臂间血压差意义大！不懂这些，测血压可能白测！
2021/10/19 17:59:00 护士笔记
不容忽视的臂间血压差案例回顾
患者梁某某，女，87岁，因头晕2小时入院，自述患有高血压，首先测量左臂血压为145/86mmHg，接近正常值，据患者自己描述两臂血压差可达40mmHg，然后测量右臂血压为176/83mmHg，为什么同时测量的两臂血压竟然差别这么大？
完善相关辅助检查后，患者颈部血管超声示左侧锁骨下动脉起始部血管狭窄(70%~99%)，左侧锁骨下动脉盗血综合征二度。
知识链接
1、什么是臂间血压差？
臂间血压差异(inter?arm blood pressure difference，IAD)指左右肱动脉血压的绝对差值，是临床上较易获得的无创参数。
有研究认为，由于左侧锁骨下动脉来源于主动脉，二者之间形成锐角，血流形成湍流而导致左臂血压降低，从而出现IAD。
正常人群中IAD普遍存在，且右臂血压通常高于左臂血压，但其中一些人的两侧血压差异程度较大，近年来一些学者越来越关注臂间血压差异(1AD)，包括臂问收缩压差异(slAD)和臂间舒张压差异(dlAD)。
国内外学者一般认为slAD 和dlAD都应小于10mmHg，一般把slAD和dlAD超过 10mmHg视为异常IAD。
2、IAD的病因
上臂血压的高低主要与排入肱动脉的血量和肱动脉的弹性有关，排入肱动脉的血量越多，血液对血管壁的冲击力和侧压力越大，测得动脉血压越高。
当上肢动脉狭窄时，必然会影响进入肱动脉的血流量，从而导致狭窄侧血压降低。血液由左心室射出，随着行程的延长及其与血管壁的摩擦，它所具有的能量将会越来越小。
由泊肃叶方程R=8ηL/(πr^4)可知，血流阻力(R)与血管半径(r)的4次方成反比。
可见阻力血管口径较大时，血流阻力就较小，血流量就较多，血压就较高。
当血管狭窄、存在斑块、先天发育异常、血管瘤等动脉病变导致血管直径改变时，血压必然发生改变，随之产生IAD。
动脉粥样硬化，又是导致动脉弹性减低的主要原因，动脉弹性减低又导致舒张压升高，进而影响IAD。
3、lAD的病因类型和好发部位
IAD与上肢动脉病变，尤其是锁骨下动脉病变有明确关系。
如果血管狭窄发生在一侧锁骨下动脉或者肱动脉，就会导致该侧上臂血压降低，从而导致双臂间血压差值增大。
该病例中患者左侧锁骨下动脉起始部血管严重狭窄(70%-99%)，从而导致了左侧血压降低。
上肢血管生理性变异也可能导致lAD。
IAD常见病因为上肢动脉狭窄、斑块和先天性发育异常；上肢动脉狭窄好发部位依次为锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉。
上肢动脉狭窄程度与slAD严重程度之间呈正相关。如果两上肢无动脉病变，则slAD和 dlAD与左右肱动脉远段直径差的绝对值呈正相关。
4、IAD的检测方法
测量血压时可卧位或坐位，接受测量者需安静休息10min，肘部置于与心脏同一水平，同高血压指南规定的血压测量要求。但对IAD的检测却有特殊要求：
(1)两臂同时测量
研究表明如果用一台血压计，先后测定两臂血压，可能高估IAD的发病率。
(2)自动化测量
如果有两名观察者同时使用手动血压计测量则会因为不同观察者间的误差而产生偏倚。最近的一项荟萃分析表明，同时、使用自动化血压计、重复测量两臂血压的方法是理想的、可行的，因其避免了顺序测量导致的短期波动和操作者偏倚。
(3)重复测量
不同时间血压水平不一样，IAD也有可能随之改变，但动脉狭窄等血管病变导致的IAD具有可重复性。
5、IAD 的临床意义
研究发现，心脑血管疾病患者IAD显著高于普通人群。IAD增大与心脑血管疾病存在关联，是心血管事件发生和预后的独立危险因素。另外，臂间血压持续存在显著差异可提示外周血管疾病。
因此，测量IAD有助于发现无症状高血压患者，有助于早期筛查和识别心脑血管疾病的高危人群，具有重要的临床价值意义。
原发性高血压是我国最目前最常见的一种慢性、进展性的疾病，其对我国心脑血管病的控制率、治疗率增加了极大的难度，其临床特点是以体循环动脉压升高，引起全身脏器的结构和功能受到损伤，随着病情发展甚至诱发心力衰竭、脑出血、心梗等致死性的心脑血管疾病，因此早期诊断、控制血压、预防心脑血管事件可以明显改善患者的预后和生活质量。
高血压的诊断主要依赖于血压值的测量，因此获得准确地血压测量值对于诊断、治疗高血压及其重要。在临床工作中测血压时，大多数临床工作人员认为右臂血压高于左臂，因此都会毫不犹豫地选择右臂，但在近年来研究中发现，左臂血压较高者也大量存在，因此双上臂都不应该被选为血压读数的唯一来源。
如果在首次测量过程中未识别出具有最高血压的手臂，可能会延误高血压患者的诊断和相关的治疗，它甚至可能影响人口研究中高血压患病率的准确性，可能导致公共卫生决策不足。
国内外的高血压指南中都有测量双臂血压的要求，我国高血压指南提出，第一次就诊时应该测量双上臂血压，并且可以借助于电子血压计同时测量双上臂血压，以减少测量顺序的误差。
在双上臂血压存在持续性的测量差异情况下，应该采用血压值偏高的一侧作为高血压的诊断标准。
有的患者一侧锁骨下动脉或上臂动脉粥样硬化、血管狭窄，因为仅测定了该侧上肢血压导致长期误认为血压正常，而延误了高血压的诊断和治疗。
因此，测量双侧血压在心血管疾病特别是外周血管疾病、主动脉狭窄、锁骨下动脉疾病中尤为重要。
参考文献：
[1]张宇清,刘国仗.中国高血压防治指南[J].中华内科杂志,2016,39(2):140-144.
[2]苏海.重视臂间血压差异[J].中华高血压,2016,19(2):101-103.
来源：中国护理管理
文章作者：张玉磊
作者单位：聊城第二人民医院
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