同为深静脉血栓患者,为何处理措施截然相反?
2022/2/21 17:59:00 护士笔记

    

     同为下肢深静脉血栓患者,为何一个制动,一个适当下床活动?

     目前静脉血栓为临床上常见的沉默杀手,尤其是长期卧床不起、老年或是手术后患者的常见并发症。

     案例回顾

     这几天科室收入两例下肢深静脉血栓患者,其中一个肝癌破裂患者入院当天检查出双下肢深静脉血栓,严格要求双下肢绝对制动并卧床休息;另一个为手术1月后患者携带陈旧性血栓,指导患者遵医嘱用抗凝药,适当按摩、下床活动。

     那么,同为深静脉血栓患者,为何上面两人的活动锻炼情况恰恰相反呢?针对深静脉血栓患者,我们临床护士又该怎样有针对性地护理呢?

     知识链接

     静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大最常见的心血管疾病,也是住院患者医院内可预防的死亡原因之一。

     其中,DVT和PE是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种临床表现形式,而DVT作为VTE中的一种重要表现形式,已是住院患者尤其是老年卧床患者的常见并发症。

     DVT指血液在静脉内不正常的凝固、阻塞管腔,导致静脉回流受阻,是属于静脉回流障碍性疾病,为临床最常见的血栓类疾病。

     DVT后除少数能自行消融或局限于发生部位外,大部分都将会扩散至整个肢体的深静脉主干,其中下肢深静脉血栓为临床最常见,可发生在下肢深静脉的任何部位,若不能及时诊断和处理,会导致患者功能完全或部分丧失,血栓脱落甚至会引发心、脑、肺等栓塞,加重病情或死亡。

     深静脉血栓(DVT)形成的原因

     1.静脉壁损伤,如静脉输注刺激性溶液、骨折碎片损伤血管、静脉周围的感染病灶引起静脉壁损伤,启动内源性凝血系统,导致血栓形成。

     2.血流缓慢,常见于手术、肢体制动、长期卧床或久坐者。

     3.血液高凝状态,主要见于肿瘤、创伤、术后及服用避孕药等病人。

     DVT 临床分期(按发病时间)

     1.急性期:发病14d以内;

     2.亚急性期:发病15~30d;

     3.慢性期:发病30d以后;

     4.后遗症期:一般认为急性DVT3~6个月后进入后遗症期,可出现PTS(血栓后综合征);

     5.慢性期或后遗症期急性发作:在慢性期或后遗症期基础上DVT再次急性发作。

     深静脉血栓(DVT)的临床表现

     患侧肢体肿胀、疼痛是DVT最常见的临床表现,进一步发展为浅静脉曲张、发热,甚至出现肢体皮肤颜色和温度改变,严重时出现股青肿和股白肿甚至休克等。

     下肢深静脉血栓的分型

     小腿肌肉静脉丛DVT(周围型):为手术后深静脉血栓形成的好发类型,病变范围小,所激发的炎症反应程度较轻,容易忽略。通常可感觉小腿部疼痛或胀感,腓肠肌有压痛,足踝部肿胀。

     髂骨DVT(中央型):左侧多见,起病急,局部疼痛、压痛,腹股沟韧带以下患肢肿胀明显,股三间区可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物,伴有发热。

     全下肢DVT(混合型):临床上最常见,整个静脉系统全部处于阻塞状态,疼痛剧烈,整个肢体明显肿胀,皮肤紧张、发亮、发绀。有的可发生水泡或血泡,皮温明显降低,动脉波动消失;全身反应明显,体温高热,患者意识淡漠。

     辅助检查

     1.影像学检查

     包括多普勒超声检查、静脉造影、放射性同位素检查等。其中,静脉造影为最准确的检查,为DVT诊断的“金标准”。

     彩色多普勒超声检查是对疑似DVT患者进行的影像学检查的首选方法,无创、简易,敏感性价值高。

     放射性同位素检查操作简便、无创伤。

     2.检验指标

     D-二聚体是反映凝血激活及继发性的纤溶的特异性分子标志物,可用于筛查急性VTE,但由于创伤、肿瘤和妊娠状态下,D-二聚体也会升高,尤其是急诊,我们往往会忽略这个数值的变化,若患者D-二聚体进行性升高,则会怀疑患有VTE,此时临床护士应进一步严密关注患者有无肢体肿胀、心慌胸闷等不适感,避免发生急性肺栓塞的突发情况。

     下肢深静脉血栓处理

     非手术处理:适用于周围型及超过3日以上的中央型或混合型DVT。

     (1)一般处理:急性期需卧床休息、抬高患肢,病情缓解稳定后轻便活动,起床活动时用弹力袜或弹力绷带。

     (2)药物治疗:利尿、抗凝、袪聚及中医中药治疗。

     手术处理:静脉导管取栓术适用于病期在48小时以内的中央型或混合型DVT患者。

     中央型可以考虑行腔内置管溶栓、球囊扩张、支架置入术,必要时安装下腔静脉滤器减少肺动脉栓塞可能。

     混合型出现股青肿时应切开静脉壁直接取栓,术后抗凝、袪聚治疗。

     案例分析及经验总结

     综上,我们认识并了解了VTE尤其是下肢DVT的相关知识,我们以上2个患者经过彩超检查都明确是小腿肌肉静脉丛DVT(周围型),只是患者处于不同分期。

     考虑DVT初期,血栓与管壁一般仅有轻度粘连,容易脱落,可引起肺栓塞,我们要求患者1绝对卧床休息1~2周。

     当静脉血栓形成并激发炎症反应后,血栓与血管壁粘连也可较紧密,我们指导患者2可适当穿戴弹力袜下床活动。

     对于此类患者,我们在临床上采取的具体的护理措施还包括:

     1.病情观察

     严格交接班,密切观察患肢疼痛的部位、持续时间、性质、程度、皮温及皮肤颜色、动脉波动及肢体感觉等,并每日测量、记录、比较。

     若患者突然出现咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯血,应警惕肺栓塞,立即告知医生,启动应急反应系统。

     2.体位与活动

     (1)急性期应应严格卧床休息1~2周,禁止热敷、按摩,避免活动幅度过大,避免用力排便,以免血栓脱落。

     (2)休息时患肢抬高,高于心脏平面20~30cm,改善静脉回流,减轻水肿和疼痛,我们给予患者使用棉被或体位枕抬高下肢。

     (3)下床活动时,穿医用弹力袜或弹力绷带,使用时间因栓塞部位而定,周围型DVT使用1~2周,中央型使用3~6个月。在使用弹力袜的过程中,严格测量患肢腿围,观察足背动脉有无波动、皮温情况是否良好。

     3.饮食护理

     低脂、高纤维食物,多饮水,保持大便通畅,避免因大便用力引起腹内压升高而影响下肢静脉血流回流。

     4.缓解疼痛

     用非药物性手段缓解疼痛,必要时遵医嘱采用镇痛药物。

     5.加强静脉血管保护

     急性期需要大量静脉注射扩张血管、抗凝及溶栓药物。发热患者应用抗生素,每天热敷穿刺点2次,预防静脉炎的发生,尽量避免下肢静脉穿刺,导致加重静脉创伤。

     6.用药护理

     遵医嘱采用抗凝、溶栓、祛聚等药物,抗凝药物对于初次、继发于一过性危险因素者,至少服用三个月,对于初次原发者,服药6~12个月或更长时间。

     用药期间定时检查血常规等,住院期间注射抗凝药物应选择屈膝平卧位,观察患者有无牙龈出血、皮下出血及鼻出血等。

     7.生活护理

     避免碰撞及跌倒,用软毛牙刷刷牙,高热患者加强口腔护理,黏膜及口腔溃疡含化西瓜霜片,口唇干裂涂石蜡油,保持皮肤清洁,适当定时翻身,减轻皮肤受压,预防压力性损伤。

     8.定时门诊复查,出院后3~6个月复查。

     来源:中国护理管理

     文章作者:郭信信

     作者单位:郑州市中心医院

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