血凝正常，皮下注射后大片瘀斑是怎么回事？
2022/3/8 护士笔记
低分子肝素主要是用来抑制凝血因子和抗凝血酶活性来发挥其抗血栓形成的作用，但注射后局部药物浓度高，注射过程可能会碰到血管壁，引起毛细血管壁破裂出血，形成局部瘀斑或深部硬结。
案例回顾
患者张某，女，83岁，因突发右侧肢体麻木2天，右下肢无力1天以“多发脑梗死”于2021年6月7日入院。
患者2天前无明显诱因突然出现右侧肢体麻木，当时未在意，1天前出现右下肢无力，右下肢肌力2级，无法正常行走。行颅脑CT检查提示：多发腔隙性脑梗死。
入院后给予抗血小板聚集、活血化瘀、改善微循环等治疗，于2021年6月10日给予低分子肝素钠5000iu Q12h皮下注射。
6月18日患者腹部肚脐周围散在大片瘀斑和硬结，如图所示。经化验检查患者6月8日、6月11日、6月20日血凝结果均正常，那么造成患者腹部大片瘀斑的原因是什么呢？
案例分析
1.注射间距
低分子肝素抗凝血作用强于普通肝素，对毛细血管有明显的破坏性，长期同一部位重复注射后，导致药物在同一部分浓度急剧增高，引起出血。
2.注射角度及深度
注射必须掌握适当的进针深度和角度，进针过深或过浅都会引起出血。临床研究显示，垂直进针可有效降低注射后出血的发生率，可能与垂直进针对组织的损伤面积较小有关。
3.针头斜面带入药液
对比注射前排气和不排气时瘀斑发生率，结果显示，不排气的状况下皮下瘀斑的发生显著少于排气。
注射前排气不当，药液从针头处溢出，覆于针头表面，注射时带入针眼，则针眼处血管渗血，导致局部皮肤瘀斑。
4.推注速度
推注速度过快，使注射到皮下的药液刺激毛细血管而引起出血。
推药时间过慢，针头长时间留在皮下组织，加之药物的刺激作用，反而导致局部疼痛痉挛，有报道提示，低分子肝素类推注速度一般以4~5s为宜。
预防护理对策
1.加强宣教，取得合作
注射前向患者详细说明治疗措施的优势、注射方法、注意事项，可有效减低患者的疑虑和心理应激水平，取得患者的信任和配合。
患者的抵触心理降低后，注射时，更易于进针，从而有效降低注射并发症的发生。
2.加强培训，提高护士操作熟练水平
临床研究显示，注射后出血发生率与护士的操作熟练程度有一定的关系。所以，必须强化护士的技能培训，使每一名护士都能熟练掌握皮下注射的要领，正确操作。
3.规范选择注射部位
选侧腹壁皮下注射，以脐上下5cm、左右10cm范围内(除外脐周1cm)注射，左右上下交替，2次注射点间距2cm以上，注射时避开皮肤破损处、疤痕、斑或痣的部位。
4.垂直皱褶法注射
即注射时左手拇指食指捏起腹壁皮肤形成皱褶，在皮褶最高点针头垂直刺入，深度以针头进去皮褶为宜。进针0.5~1cm，无回血，缓慢推注药物，注射时应深入脂肪层，固定好针头并在注射全过程保持皮肤皱褶状态，垂直皱褶法始终保持药液均匀注入皮下脂肪组织，减少局部组织的损伤。
5.注射完毕不按压，禁止按摩热敷
虽然注射完毕后压迫止血为常规操作，但是皮下注射低分子肝素时，注射完毕后用棉签压迫反而增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大更易引起毛细血管壁破裂，特别是出血形成局部淤癍。
6.正确排气
注射时不将空气排尽，而是保留少量气泡，可避免排气残留的药液刺激组织，引起痛感，也使针头部分残留药液全部注入皮下，既避免浪费，又可避免拔针时残存的药液渗入皮下，也有效减少了皮下出血的发生。
7. 用药后观察
用药后应加强对患者的观察，护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛等，应警惕有出血可能。
参考文献：
[1]杨秀妮,钟婕娟,崔育丽.高危孕产妇皮下注射低分子肝素钙皮下出血的危险因素分析及预防性护理措施探究[J].医学理论与实践,2021,34(14):2520-2522.
来源：中国护理管理
文章作者：刘亚平
作者单位：聊城市第二人民医院
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