急救!妊娠流产!胎盘早剥不容小觑!
2022/4/29 17:59:53 护士笔记

    

     案例分享

     患者,女,25岁,主诉“停经21+2周,腹痛4+小时”,4小时前因摔倒撞击到腹部后出现剧烈腹痛,伴恶心,未见阴道流血、流液,急诊入院。

     急行“子宫下段剖宫产术+双侧子宫动脉上行支结扎术+宫颈扩张术”,术中探查子宫前壁布满紫蓝色瘀斑,双附件区阔韧带可见紫蓝色瘀斑,助娩一死男婴,危急值:血凝5项:凝血酶原时间:不凝↑(10~14s);凝血酶时间:不凝↑(14~21s);活化部分凝血活酶时间:126.8S↑(22~38s);纤维蛋白原:不凝g/L↓(2~4g/L);国际标准化比值:不凝(0.8~1.2)。

     完善诊断:1.胎盘早剥;2.DIC;3.死胎;4.21+2周妊娠流产。

     知识链接

     1.什么是胎盘早剥?

     胎盘早剥主要发生于妊娠期20周后或分娩期,是指正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。

     该病是妊娠晚期严重的并发症,起病急、发展快,若处理不及时,可引发弥散性血管内凝血、大出血、急性肾衰竭,危及母儿生命安全。

     2.胎盘早剥的分级

     Ⅰ度:胎盘剥离面积小,产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断;

     Ⅱ度:胎盘剥离面积为胎盘面积1/3左右;

     Ⅲ度:胎盘剥离面积超过胎盘面积1/2。

     3.导致胎盘早剥的危险因素有哪些?

     胎盘早剥的危险因素包括:妊娠期高血压;胎膜早破导致的宫腔内压力骤减;机械性因素;羊水过多;其他高危因素如高龄孕妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥史等。

     由上述资料分析,导致本案例患者胎盘早剥的因素是机械性损伤,机械性损伤主要指钝性损伤,使腹部遭受挤压或者撞击,造成子宫出现暂时性剧烈收缩,导致子宫和胎盘错位,容易引发急性胎盘早剥。

     4.胎盘早剥的临床表现有哪些?

     胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特征为陈旧性不凝血。后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛,子宫压痛可不明显。

     部分胎盘早剥伴有宫缩,但宫缩频率高、幅度低,间歇期子宫也不能完全放松。

     胎盘早剥早期多无典型症状,胎心率常先发生变化,触诊时子宫张力增大,宫底增高;

     严重时子宫呈板状,压痛明显,胎位触及不清,胎心率改变或消失;

     Ⅲ度胎盘早剥患者病情凶险,突然发生持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛,可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。

     应该如何护理胎盘早剥患者?

     1.急救护理

     密切观察患者生命体征,予以吸氧、心电监护,嘱患者左侧卧位,如发生休克者时取中凹位。

     一旦确诊为胎盘早剥须争分夺秒积极抢救。快速建立2条以上静脉通道,积极补充血容量,及时进行输血前检查及配血,为患者输入浓缩红细胞及血浆, 维持血压,防止休克。

     2.术中护理

     配合医生做好术前及新生儿抢救准备,迅速终止妊娠。手术中持续密切监测患者的生命体征,准确记录出入量,尤其是术中出血量、阴道流血量,观察患者有无头痛、烦躁不安等颅内出血症状,以及有无皮肤、黏膜出血,观察注射部位有无瘀斑、瘀点。

     关注患者实验室检查结果,尤其是出凝血时间、血小板计数等,及时发现 DIC早期征象。如果患者持续失血且病情危重,则行子宫切除术,同时予以抗炎、补液、止血、改善微循环等治疗。

     3.术后护理

     (1)恢复有效循环血量

     迅速建立2条静脉通道,选用16~18G留置针。及时送检血常规和凝血功能检测,做好交叉配血为输血做好准备,确保输液、输血通畅,以维持有效循环血量,纠正休克。

     (2)子宫护理

     按摩宫底,观察阴道出血。术后立即给予缩宫剂,腹部切口置沙袋压迫止血,密切观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量情况以及有无活动性出血,术后2h内30min按压子宫底1次,2h后每小时观察1次,6h后每2h观察1次。

     同时注意观察腹部切口有无渗血、渗液,如有异常及时汇报医生,做好相关处理。

     (3)观察出入量以及引流情况

     准确记录24h出入量,重点关注每小时尿量变化。

     术后妥善固定各种导管,防止受压、扭曲、注意接头是否牢固,防止滑脱,确保通畅。

     密切观察患者术后引流液的性质、量及颜色等,注意有无术后出血。

     (4)切口的护理

     保持切口敷料干燥清洁,观察切口有无出血、皮下有无积液及周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染表现。

     (5)动态观察病情,密切关注辅助检查的结果

     严密监测患者生命体征,积极配合医生做好各项辅助检查,通过对阴道出血情况的观察及分析,判断凝血功能是否正常,同时分析肾功能是否完好,避免发生凝血障碍及急性肾早衰症状等并发症。

     (6)情感支持

     重度胎盘早剥患者一般情况紧急,孕妇及家属会高度紧张和恐惧,必须做好家属的解释工作,注意表述方式及态度,让诊疗过程得到家属的理解与支持。

     对患者进行安抚及鼓励,缓解患者的焦虑及恐惧心理。

     参考文献:

     [1]刘久英,蔡晓楠,曹铭,等.孕期发生胎盘早剥的临床危险因素分析[J].河北医学,2017,23(5):764-767.

     [2]周媛,侯燕.对胎盘早剥患者实施急救护理的临床分析[J].中国急救医学,2015,35(z2):6-7.

     [3]路蔚红,胡群.双胎胎膜早破并发胎盘早剥孕妇的临床护理[J].齐鲁护理杂志,2019,25(4):133-134.

     来源:中国护理管理

     文章作者:刘欣欣

     作者单位:聊城市第二人民医院

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