大病医疗，有更体面的解决方案｜大象公会
2019/9/9 22:01:39大象公会 大象公会
在国家提供的保障之外，我们还可以做些什么。
文｜周益民
在过去几十年里，中国人实现社会跃升的机会也许是全世界最多的。谈到住房、就业甚至婚恋等热点话题，人们多从向上流动的机会着眼，但医疗问题却是不多的例外。
2018年，2.6万字的《流感下的北京中年》刷屏：主人公60岁的岳父被流感夺命，29天的救治几近倾家荡产。
插管后ICU的费用直线上升。预计插管能顶72小时，如果还不行，就要上人工肺了。人工肺开机费6万，随后每天2万起。我们估算了下，家里所有的理财(还好没有买30天以上期限的产品)、股票卖掉，再加上岳父岳母留下来养老的钱，理想情况下能撑30-40天。
那么40天以后昵？
要准备卖房吗？
夫人沉默良久，说：「先卖东北的房子吧。爸爸恢复了也不能上6楼了。」
我：「老家房子短期卖不掉，卖掉也就撑个十几天。如果在ICU要呆很长时间，只能卖掉北京的房子。」
——李可《流感下的北京中年》
中国是个因病致贫大国，国务院扶贫办统计，官方扶贫对象中有四成是因病返贫。事实上，即便在一线城市，也有不少中产之家同样面临类似的风险。
家庭不可承受之重
电影《我不是药神》中有一句台词：世界上只有一种病，叫做穷病。即便对于并不贫穷的普通中国家庭，癌症等大病往往意味着巨大的财务压力。
据统计，全国肿瘤患者平均每次住院费用为25000元，最保守的估算，癌症治疗一般花费不低于10万，恶性肿花费约在10万-30万。
对绝大多数中国家庭来说，这是一笔不易筹措的巨款，即使有车有房、账面资产不小的城市新兴中产家庭也很难扛住。
国家癌症中心的一个调查显示，接近八成的受访对象表示患病给家庭带来难以承受的经济负担。
尽管医保不断增加补助力度，但起报金额、药品目录、报销范围等诸多限制，以及城乡等因身份之别的医疗资源分配差异，使得普通人在遇到肿瘤、罕见病等重大疾病时，很难依靠医保。
疾病负担的范围和数量，远比人们想象的大。
医学上有个专门的概念「疾病负担」(burden of disease)用来衡量疾病带来的损失，它是由于疾病、失能(伤残)和死亡带来的经济损失，以及为防治疾病而消耗的经济资源。
首先，它包括个人、家庭和社会直接用于治疗疾病的总费用，最直接的就是住院费、诊疗费、药品费和检查费等等各种费用。
这是我们看病时最直接的一笔支出，花了多少，报销多少，一切有规定可循，实时结算，清楚明白。
据《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》，2018年中国人均医疗费用3313元，次均住院费用11181元。而当年中国的人均消费支出为19853元。
但是，对病患家庭来说，直接的医疗成本只是疾病负担的一部分，往返医院的交通费，亲朋好友陪护的食宿费用，这些非医疗成本也是笔不小的数字。
大型三甲医院和一些慢性病专科医院附近，往往伴生着大批廉价小旅馆——长期病患需要家属陪护，因而诞生了一个特殊的市场。
对任何家庭来说，这都是一笔巨大支出，而且不在医保覆盖范围。
除了直接负担，还有难于计算成本的间接负担：由于家庭成员患病、伤残和死亡，使家庭总体有效劳动时间减少和劳动能力降低带来的损失。
它包括患者本人工作时间减少和工作能力下降带来的损失，以及陪护人员工作时间减少带来的损失。
据2016年《中国自闭症儿童发展状况报告》，中国孤独症患者可能超过1000万，其中0-14岁的患儿可能超过200万，大部分患儿的父母至少有一方无法踏入职场工作，必须留在家中陪护孩子。
疾病还会带来生活质量和生命年的损失，被称为疾病无形负担。
它包括疾病对患者本人及其亲友造成的痛苦、悲哀和不便，引起生活质量的下降，以及生存年数的减少。而生命年的损失包括一个人过早死亡而损失的时间、一个病人毫无质量地活着、因疾病失能而耗费的时间。
另外，心理学家研究发现，病患会引发一系列生活事件的改变，比如经济条件、生活规律、家庭聚餐人口数的变化等等，这对任何一个家庭都是巨大的压力源。
有时家中一人患病，会导致其他人产生抑郁、焦虑等心理问题。
很多情况下，仅诊疗和照顾病人带来的家庭劳动力的消耗，就足以让一个中产家庭出现严重的阶层下滑。
电影《我不是药神》上映不久，17种抗癌药进医保，与原来的平均零售价相比，大幅降价约六成。它大大缓解了癌症患病家庭的负担。
但是，各地很快出现抗癌药断货，因为医院为遏制过度医疗堵塞漏洞，实行药占比考核，抗癌药很容易超标。
另一方面，国家医保系统资源总量有限，抗癌药纳入医保后，会挤占其他患者的资源，抗癌药纳入医保在实践中遇到极大反弹。
在关于病和钱的故事里，社会医疗保险往往只能覆盖不多的开销，扮演一个小配角。虽然大病医保号称报销比例不低于50%，但实际操作时，病人需要自费承担的医疗费用往往还是会超过这个比例。
远离因病致贫的威胁，是否应该大幅增加医保力度？
2018年，中国的医疗卫生总支出约56000亿，其中政府卫生支出16390.7亿元，占28.3%。
尽管中国医疗卫生的公共投入迅速增加，但因为人口结构和历史原因，医保基金最大的问题，不是增大社会覆盖面，而是如何维持的问题。
据华中科技大学和人民出版社共同发布的一份报告预测称，到2024年，医保基金将面临结余亏空7353亿的严重赤字。
另外，中国医保体系一方面的问题是覆盖面严重不足，但另一方面又存在资源分配不均，有相当程度的过度医疗问题。
不少人提到，相对美国中产阶级，中国的中产在消费上往往会更大方潇洒，因为美国的中产会把大量的收入用于各种保险，可自由支配的结余很少。
但是，中国中产的潇洒的基础，是脆弱的稳定性，随时会因病而导致贫困。很多人往往总是在患病之后、钱不够用时，才意识到这一点。
事实上，在几年的大病的巨大支出面前，很少有人能攒出抵抗意外风险的积蓄来。
在感叹中国中产在疾病面前的脆弱时，很多人可能没有注意《流感下的北京中年》一文有这么一句话：
夫人在后座一边哭，一边说：「我给你买过保险了，买保险一般都不会有大病。」
我问：「当初为什么没有给爸爸买一份？」
夫人：「他的医保卡给爷爷奶奶开过药，保险公司出险后很可拒赔，所以就没买。早知道。。。」
我想了想：「你给姥姥和宝宝都买份保险吧，现在就买。」
——李可《流感下的北京中年》
风险最好的对冲是什么？是商业保险。
现代保险的起源是17世纪航海商人们的同盟，在海上讨生活的商人们对「天有不测风云」的体会最深，他们最早意识到风险管理的重要性，主动展开了自助助人、自救救人的保险活动。
中国缺少传统商业文化的熏陶，又深受计划经济影响，从那个时代过来的人，防范疾病风险，会本能地依赖医保，很少人会有商业保险规避、对冲风险的意识。
今天中国的人口结构，普遍是两个中年人+四个老人+一到两个孩子，这种脆弱的家庭结构，抵抗大病的能力格外脆弱。
好在，80、90后的年轻人逐渐有了商业保险对冲风险的意识，而中国的商业保险机构，也正顺应这一潮流，为人们提供对抗风险、抵御阶层向下流动的坚强工具。
一个好消息是，平安健康APP近日上线了一款免费百万医疗险——i动保医疗。
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作为免费产品，i动保医疗的免赔额较高，为10万元，也就是说社保报销之后，自费部分超过10万元，这款保险开始介入报销，这也意味着只有当真正发生了重大疾病，且严重影响家庭现金流的情况下，这款产品才开始发挥作用。
i动保医疗这款产品相当于把家庭因大病造成的经济损失上限，遏制在了10万元以下，对于需自负盈亏的保险公司来讲，已属于极大的突破。
i动保医疗还有款搭档产品，名为i动保重疾，保额10万元，在保障范围内，可覆盖25种重大疾病，确诊后一次性给付。
这是平安在健康险领域的发展创新之举，又为国民的医疗保障体系增添一份实用的基础保障。
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在国家提供的医保之外，我们还可以抱团取暖。
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参考文献：
1. 陈瑶等，《疾病负担研究进展》，中国卫生经济, 2005年5月,第24卷第5期.
2. 张干深等，《1990—2015年中国缺血性心脏病疾病负担趋势分析》，中华预防医学杂志, 2017年10月,第10期.
3.http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/30/art_7_1477.html
4.http://www.bjcdc.org/article/57956/2019/7/1562309302750.html
5.https://www.who.int/topics/global_burden_of_disease/zh/
http://weixin.100md.com
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