一例胡希恕先生越婢汤医案的讨论
2016/8/11 经方临证苑
佟某，男，63岁，初诊日期1965年7月6日。因慢性肾炎住某医院，治疗3个月效果不佳，尿蛋白波动在(+)～(+++)，无奈要求服中药治疗。近症：四肢及颜面皆肿，皮肤灰黑，腹大脐平，纳差，小便量少，汗出不恶寒，舌苔白腻，脉沉细。此属水饮内停，外邪郁表，郁久化热，与越婢汤方：麻黄12克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，生石膏45克。结果：上药服一剂，小便即增多，喜进饮食，继服20余剂，浮肿、腹水消，尿蛋白(-)，病愈出院。
网友甲:谢谢您提供的经验案例~本案例有几点可以讨论的空间,让同道学习!1.引起蛋白尿的原因为何?2.长期蛋白尿1+~3+,显示体内白蛋白流失严重,目前体内血浆中白蛋白浓度为何?3.现代医学治疗是否采取类固醇等方式处理?中医看待这样的问题如何切入,提供几点意见如下:1.脉象的掌握:案例记载脉沉细,依据<<金匮要略.水气病脉证并治第十五>>:"水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风，无水，虚胀者为气水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。",属水气为病,应没有疑义!2.水郁久化热的热像在何处?3.舌苔白腻:湿浊严重,中焦脾胃的运化如何?理应详细问清楚?本案例从越婢汤入手,是考虑水引内停郁久化热,端看舌苔白腻,是否调整以越婢加朮(双朮)汤,更看到疗效迅速,况且若白蛋白偏低, 也需要健脾益气之法才能逐渐提升白蛋白浓度, 水肿问题才能获得有效长期巩固!4.本案例考虑少阴真武汤或猪苓汤是否可行?提出一些个人意见仅供参考!
网友乙：请问服类固醇是使体质变热还是寒？依我的浅见:汗出不恶寒表示不寒有热，附子辈不于考虑，脉沉细表有水气正虚，水肿(全身性)故推有水气长期病饮久化热，没考虑朮我猜是朮苦温且长于?晕，案中无明言故无使用，脾胃虚故水饮不化。饮食失调，越婢汤中姜，枣，草应足已。猪苓汤热像会更明显，但全身性水肿应该看不到。上述是后辈妄自推断，请先学执导。
网友甲：一般个人看案例会尽量站在正反两端来看这样的案例是否能够让自己临床知识能够获得提升,所以并不会一厢情愿的认为这样的案例一定是对或错,以更超然的立场来分析案例中的四诊和理法方药才能对前来本论坛的医师同道学生提供更好的思考空间~根据你所提出的问题,个人浅见回答如下:1.当个体出现热化现象时,热的表现程度可以从脉象,舌诊(苔与质),口渴,二便等探查出来,即使温病的湿热夹杂证也应该分清湿热的轻重来考虑用药的层次, 本案例中舌苔白腻,脉沉细,均属寒湿的表现,若仅依据"汗出不恶寒"就论定"不寒有热"这样的证据力难说服其他的同道接受这样的论断,更何况"汗出"乃是"表卫不固","不恶寒"显示"阳虚"并不明显,因此无法说明其热化的程度,再者看看越婢汤的主治"《金匮·水气病脉证并治第十四》:风水恶风风,一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”,越婢汤脉象是浮,本案例脉象是沉细,这样的矛盾点是无法从这简单的病历中获得答案,除非是作者本身有其他见解,抑或是为了符合处方用药与部分条文内容而修正患者临床表现,提供你参考!2.西医的类固醇治疗,在起始剂量,最高剂量,撤药阶段,完全停药阶段,患者的临床表现均不同,无法仅用全寒或全热简单归类,这一部分有机会附上一些文章研究与同道分享!3.生白朮辛温健脾益气,非苦温长于眩晕,脾虚水饮不化,仅靠姜枣稍嫌不足,还端赖白朮与茯苓共奏健脾除湿之功!4.猪苓汤热象更明显全身性水肿应该看不到,这病例不是说长期饮久化热吗?既然长期水肿属水湿弥漫三焦,结合脉象沉细,是否须从少阴角度入手, 提供不同的思考逻辑,这样的境界才能提升!4.水肿消失并非治疗重点,如果是因为营养不良而导致的白蛋白偏低,继发水肿,这时只要改善患者营养状态,水肿是自己会改善消失的,因此水肿消失不代表蛋白尿改善, 后续追踪蛋白尿和引起蛋白尿的原因才是治疗重点, 否则水肿会反复发作!提供一点浅见供您参考
答：风水恶风,一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。
这是胡希恕先生1965年的医案，当时胡老学生用很简练的文字把医案记录下来，不见得很全面，但有一定的参考意义。症状记录简练，案中辨证为水饮内停，外邪郁表，郁久化热。猛的一看，好像症状描述中无明显热象。但是否有热象，可以从以下来理解。一、从疗效反推，当辨证无误，若辨证有误，当不可能获得疗效。所以当有热。二、有热无热，诚如大家讨论的，可以从舌、口渴与否等来判定。胡希恕先生善于抓主症，善于从几个症状上就能判定属于何证何方，并不全面的采集症状。舌要看舌质、舌苔，该案是越婢汤证，所以医案本身记录详于湿，表现在舌苔上一个白腻苔。久郁之处必有伏阳。水湿内停日久，必有郁热，所以舌质可能偏红，但医案本身并未记载，但不妨碍我们反推和学习。
汗出，可以是表卫不固，也可以是里热迫津外泄，到底是何种原因所致汗出，还需要全面结合症状分析才是。越婢汤原文有恶风的记载，但该案患者却是“不恶风”，那么结合水肿、汗出、恶风，我们可以发现表证有入里化热的趋势，即表证已经减轻，里热已经浮现。最终辨证为越婢汤证。
胡希恕先生善于抓主症，善于从几个症状上就能判定属于何证何方，并不全面的采集症状。所以，从上述分析已经能说明是水饮郁热，所以不再询问口渴与否，不再看舌红与否。
越婢汤原文脉浮，本案却是脉沉细。也说明医案记录着严格遵循当时情况记录，谈何“为了符合处方用药与部分条文内容而修正患者临床表现”？
白术可健脾利水，但不是水饮证就能加白术的。经方讲究辨证，有是证用是方，无证则不用之。仲景有麻黄加术汤，症见身烦疼，为湿困于表。该案中并无身烦疼，故不术。
脉沉细，若是单从理论而言，虚寒证可以见到脉沉细，但不能因为脉沉细而断定是虚寒。还是要结合其他症状来看，慢性肾炎，水肿日久，水饮内停，从而脉象可以表现为沉细，也提示郁遏之病机，用麻黄一方面可以祛表邪，宣散水气，同时也有通阳之作用。叶天士所谓，通阳不在温，而在利小便。服药后，小便利，水肿消，即是通阳的体现。
水肿是患者主要症状，当然从西医来看本质是肾功能，但临床上，中医就要用中医的思路，在中医看来，首先解决的是小便与水肿问题，通过治疗，小便利、水肿消、尿蛋白也消失了。从西医看，必然是肾功能改善，才使得尿蛋白消失，蛋白不再丢失，自然不会再因为低蛋白血症而引起水肿了。但我们还要强调，中医有时还要用中医的思路。
我们学习前人医案，重在思路，而不拘泥于医案本身的文字。
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