经方病案解析思路
2016/11/12 经方临证苑
㈠小柴胡加生石膏治感冒后低热案
徐某，女，23岁，2007年1月20日初诊。
低热8天。患者8天前受凉后出现发热、恶寒等症状。就诊于某医院急诊科，给予退热抗感染等对证治疗后，热势减退，呈低热状态。他医予银翘散加减方治疗5天后无效。请余诊治。
现症见：低热，自测体温37.6℃，乏力，口干渴欲饮，咽痛，偶咳黄痰，晨起刷牙时干呕明显，无恶寒，口苦，二便调，食纳不佳，眠可，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。
脉弦细，干呕、口苦，咽痛，食纳不佳，乏力，为少阳病。口干渴欲饮，偶咳黄痰，为里热之阳明病。患者由于“血弱、气尽、腠理开”，外感病邪不解，传人半表半里，而出现干呕、乏力、咽痛、纳呆、低热不退。
综合分析：该患者六经辨证为少阳阳明合病。予小柴胡汤加生石膏加减：小柴胡汤和解少阳，生石膏清解阳明里热，又用生薏苡仁、桔梗清热化痰，排脓利咽。
柴胡12g，黄芩10g，清半夏12g，党参10g，炙甘草6g，生石膏(同煎)45g，桔梗10g 生薏苡仁18g，生姜5片，大枣4枚。
结果：患者服用1剂后低热症状消失，咽痛亦明显减轻，又服用1剂，诸症消失。
按：关于经方的加减问题，冯老告诫我们：经方不加减，固守一方而无变化，都是不对的，要根据症状变化进行加减。关于这一点，张仲景已经给我们做了很好的示范，只要方证对应，就是一个好方，中医治病有无疗效就是看方证是否对应，辨方证是否准确。因此，胡老和冯老都十分强调方证相应，并提出“辨方证是辨证的尖端”。指导临床实践，效如桴鼓。
㈡麻杏石甘汤合半夏厚朴汤治感冒后干咳案
曲某，女，25岁，2007年1月20日初诊。
咳嗽10天。患者10天前，受凉后出现发热、恶寒，体温38.7C，就诊于某医院急诊，服用退热药后，热退，但遗留有顽固性干咳，后又服用甘草片、急支糖浆及输液后均无效。
现症见：干咳，无痰，口干渴，无口苦、不发热、不恶寒，胸前区憋闷，二便调，眠安，食纳可。舌质淡，舌苔薄白，脉滑数。
脉数，口干渴欲饮，为里有热，即阳明病。脉滑，胸前区憋闷，为痰湿内阻而呼吸不畅。干咳无痰，为患者痰湿胶结于支气管，为痰湿遇热。无口苦，非少阳病。不恶寒、不发热，非太阳病。
结合分析：该患者辨证为阳明病兼有痰湿内阻。结合患者此前曾出现发热、恶寒的太阳病，分析疾病的转变过程为：外邪内饮，郁而化热。患者口干渴等阳明病明显，故用麻杏石甘汤去麻黄清阳明里热；痰湿内结，故用半夏厚朴汤祛痰化饮。处方用麻杏石甘汤合半夏厚朴汤加味：
半夏12g，厚朴l0g，茯苓15g，苏子l0g，生薏苡仁18g，桔梗l0g，杏仁l0g，生石膏(同煎)45g，炙枇杷叶l0g，柯子6g，生姜5片，2剂，水煎服。
按：开方时关于是否用麻黄我思考了半天，麻杏石甘汤中的麻黄是专用来解表的吗？是否还有宣肺定喘之效？因为患者现在已无恶寒、发热等表证，我暂时只考虑麻黄的前一种功效，去掉麻黄，又加入了生薏苡仁、桔梗清热化痰排脓，柯子收敛肺气以止咳，炙枇杷叶宣肺止咳，以观疗效。
二诊：患者服上方2剂后，胸前区憋闷大减，而咳嗽仅稍减。在前方的基础上加上麻黄6g，继服2剂。
结果：患者服用后，咳嗽大减，仅偶有一声咳嗽，又继服2剂而愈。
按：通过这个病例我有三方面的体会。
麻黄的功效，它可以解表，又可以宣肺止咳。若表证明显时，麻黄剂量一般为10～18g;若表证不明显，咳嗽明显，兼有里热证时，可用生麻黄6g左右以止咳定喘。
关于生石膏的用法，一提到生石膏，我们往往就想到白虎汤的四大证(大汗出，大渴，大热，脉洪大)好像只有见到这四大证时才可用生石膏，其实不然。在跟冯老学习过程中，冯老一般见到口干、烦躁等里热证时均用生石膏，无需仅限制在“四大证”上。
冯老在临床上治疗咳嗽常用半夏厚朴汤，咳喘常用小青龙汤。咳嗽多是痰饮造成，故常用半夏厚朴汤化痰止咳；而哮喘则常是由外邪侵犯，表不解，影响肺的正常功能所致，常用小青龙汤解表化饮定喘。注意《伤寒论》中喘有两种：一是“喘而胸满”，多有表不解所致，需要解表定喘；二是“腹满而喘”，多是由大便干、腹气不通所致，需要通腹定喘。但也不是绝对的，还要根据患者的具体情况而定。
㈢五苓散加味治腰肌劳损案
陈某，男，31岁，2007年3月15日初诊。
腰酸困2个月余。由于长期伏案坐立工作，患者两月前开始出现腰酸困、乏力等症状，西医诊断为“腰肌劳损”，未予治疗，建议多活动，做理疗。无奈找中医诊治，他医认为是“肾虚”，与金匮肾气丸，服用两月仍无效，而找余诊治。
现症见：口、唇、鼻干，不欲饮水，汗出多，活动后尤甚，腰酸困、乏力，晨起刷牙时觉酸困加重，食纳可，二便调，眠安，舌质淡，舌体浮胖水滑，齿痕明显，舌苔薄白，脉沉细。
汗出多、活动后尤甚，当责为营卫不和之表证。脉沉细，苔薄白，舌体浮胖水滑有齿痕，口干、唇干、鼻干，不欲饮水，当为水饮内停证。
综合分析：辨证为营卫不和、水饮内停之表里同病，而患者的腰酸困乏力则是该病机的一个症状而已。治疗当调和营卫，温化水饮，首选表里双解的五苓散。因患者腰酸困乏力明显，又加干姜一味，合肾着汤之意，又加车前子以增强利水饮之功。处方：
桂枝10g茯苓12g，猪苓15g，泽泻15g，苍术l0g，干姜6g，车前子(包)15g，炙甘草6g03剂，水煎服。
结果：患者服用上方3剂后，腰酸困明显减轻，口干、唇干、鼻干好转，又继服3剂，诸症痊愈。
按：中医认为“腰为肾之府”，一些中医大夫一见到腰膝酸软无力或腰痛，不细加辨证，即谓“肾虚”，即给予补肾壮阳药治之，其结果往往使疾病迁延不愈。
㈣苓桂术甘汤合泽泻汤治眩晕案
张某，女，51岁，2006年12月3日初诊。
眩晕反复发作10年余，加重4天。患者10年无明显诱因出现头晕目眩、不能睁眼，闭目则觉全身旋转，西医诊断为“梅尼埃综合征”，每因劳累、情绪不畅时发作。此次缘于4天前过度劳累，晨起出现头晕目眩，自服晕可平等药，症状未减，而找中医诊治。
现症见：面色乏华，精神倦怠，头晕目眩，视物旋转，不能站立，闭目畏睁，动则如乘舟车，食纳可，舌质淡，舌苔薄白水滑，脉沉细。
脉沉细，舌苔薄白、水滑，当为水饮内停证。水饮上逆、侵犯清窍容易导致眩晕。故以苓桂术甘汤、泽泻汤合方：
茯苓15g，桂枝l0g，苍术12g，炙甘草6g，泽泻30g。3剂，水煎服。
结果：患者服用上方3剂后，眩晕明显减轻，精神好转，睡眠良好，已能正常工作。上方又继服7剂，诸症痊愈。随访至今未再复发。
按：细读《伤寒论》和《金匮要略》原文，笔者体会到引起眩晕的原因多是水饮上逆、侵犯清窍所致，其根本在于阳虚水饮内停，如《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《伤寒论》第160条：“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。”《金匮要略·痰饮咳嗽病》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病》第25条：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”对于水饮上冲所致的眩晕，当宗“病痰饮者，当以温药和之”之法治之。
㈤柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治感冒后乏力失眠案
李某，女，27岁，2007年4月3日初诊。
不明原因乏力1周余。患者1周前由于外感出现恶寒、发热、头痛、咽痛等症状，自服阿奇霉素等抗生素后，发热、头痛、咽痛等症状消失，但遗留有全身乏力、眠差、多梦、精神差等症状，不能正常工作。西医各项检查均正常，诊断为“亚健康状态”，因无对症药物可服用，而找中医诊治。
现症见：全身酸软，疲乏无力，精神差，眠差，口干微渴，不欲饮水，时有心悸、头晕，食纳少，二便调，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。
脉沉细，全身酸软，疲乏无力，精神差，为血虚水盛之证。心悸，头晕，眠差，多梦，为水饮上凌于心及清窍。
口干微渴而饮水不多，为水饮内停郁而化热之象。四肢厥冷，心下微结，小腹胀满，便溏，为下寒症状；口干或苦，咽干，心烦，胸胁胀满疼痛，背部发热，上热症状。
综合分析：辨证为上热下寒之厥阴病，即半表半里的阴证。
冯老师在临床上遇到血虚水盛、水饮郁而化热之证，常用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，清上温下，养血利水。
.因该患者眠差、梦多症状较明显，故在上方的基础上又加入炒酸枣仁15g，养血安神。处方：柴胡12g，黄芩l0g，天花粉12g，生龙骨(同煎)15g，生牡蛎(同煎)15g，干姜6g，当归10g，茯苓12g，泽泻15g，苍术15g，川芎6g，炙甘草6g，炒酸枣仁15g02剂，水煎服。
患者服用上方2剂后，精神明显好转，眠差、梦多减轻，心悸、头晕症状消失，已能正常工作，又继服上方3剂，诸症痊愈。
按：对于伤寒论之“千古疑团”——厥阴病的理解，经方大家胡希恕、冯世纶两代临床家经过不断的深入分析、研究，取得了层次的飞跃，为我们临床应用开辟了新的道路。
胡希恕先生认为：厥阴病是病位在半表半里的阴性证，与少阳病相对。阴性病就应该是“寒性”为主。
胡老分析《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”认为：消渴为热证，厥阴病为半表半里阴证.据“无热恶寒者，发于阴也”，三阴病不应有热，厥阴理当不该有热，所以胡老认为该条文可能有错简。
在胡希恕先生研究的基础上，冯世纶先生结合自己的临床，再度反复研讨乌梅丸方证，认为胡老分析的“厥阴病为半表半里阴证，三阴病不应有热”，这个大原则没错。但是，病在半表半里不同于在表或在里：病在表或里，则邪有直接出路，可从汗、吐、下解，所以，少阴表、太阴里不见热证。而半表半里厥阴邪无从出，邪无直接出路，就极易寒郁化热。
所以，冯世纶在胡希恕先生认为“厥阴病是病位在半表半里的阴性证，应该‘寒性’为主”的基础上，又对厥阴病增添了新的认识：
厥阴病以寒为主，但同时也会出现寒郁化热得热证。下(中)寒上热，寒多热少。
如此一来，就能够更完美地解释条文：因是下寒、中寒，故“饥而不欲食，食则吐蛔”；因有上热，所以，“消渴”；因为下寒上热，所以，“气上撞心，心中疼热”。
随便翻阅冯老师的医案，我们发现冯老师运用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的案子非常多，因为现代疾病单纯寒或热的少了，而下寒、上热的厥阴病则非常多。我以前总认为柴胡桂枝干姜汤是治疗少阳病的，不得其要，很少应用，自从理解了冯老师有关厥阴病的论述，我渐渐理解了柴胡桂枝干姜汤是由小柴胡汤变化而来，主要加入桂枝、干姜而成，由治疗半表半里阳证，变为治疗半表半里阴证即下寒上热证。
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