《金匮要略》治风湿病方剂探要
2017/2/16 经方临证苑
《金匮要略》(以下简称《金匮》)是东汉名医张仲景所著《伤寒杂病论》中的杂病部分。风湿病是现代医学的一个病名术语，它包括了几百种疾病。《金匮》已有风湿病病名，“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿”。《金匮》明确地把“风湿”作为一种疾病来命名，对风湿病病名起到奠基的作用，对后世产生了深远的影响。《金匮》所论风湿病多指湿病、历节病、虚劳病、肾着病、趺蹶病、手指臂肿病等，与现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等相似。仲景在《金匮》中创立了丰富多彩的治疗方剂，至今仍然指导着风湿病的临床实践。
1 《金匮要略》以祛邪为主的方剂
1.1以祛风湿为主的方剂
这一类的方剂主要有麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等。“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”麻黄汤原为伤寒表实证而设，加白术即为麻黄加术汤，用于寒湿在表之风湿，其治法是“发其汗为宜”。麻黄汤得术，则虽发汗但不致过汗；术得麻黄汤，则能行表里之湿。此为微发其汗法的代表方之一。“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”方中麻黄、杏仁微汗解表，宣散风湿；苡仁清热除湿，并可制麻黄之温；炙甘草和中调药，共成轻清宣化、解表祛湿之剂以治在表之风湿。笔者常用本方治疗兼表证之风湿病，疗效好。“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”桂枝附子汤方中以桂枝与附子相配，温经助阳，散寒祛风化湿；炙甘草、生姜、大枣和卫益表，共成温经助阳、祛风化湿之剂以治风湿在表兼卫表阳虚之证。桂枝附子汤加减可治疗心动过缓、坐骨神经痛和雷诺氏病，3种病证不同，但致病因素均为寒湿阻滞血脉，影响气血流通，故能异病同治。“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。方中将桂枝、白术、附子三药同用，以温经助阳、祛风除湿散寒；炙甘草甘平而缓，既可缓和药力以尽祛湿邪，又可益气和中，共成温经助阳，祛风除湿散寒之剂，以治风湿表里之阳俱虚之证。“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方中麻黄、桂枝祛风通阳；附子温经散寒止痛；白术、防风除湿祛风；知母、芍药养阴清热；生姜祛风和胃止呕；甘草和胃调中，共成祛风除湿、温经散寒、兼滋阴清热之剂，以治风湿历节。本教研室以桂枝芍药知母汤为基础研制成“通痹灵”系列中成药，以治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等风湿病，效果显著。
1.2以祛寒湿为主的方剂
这一类的方剂主要有外治剂、乌头汤、肾着汤等。“湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，药鼻中则愈。”“药鼻中”宣通肺卫之气，使寒湿散而病即可告愈。该证治疗采用“药鼻中”之法，开创了嗅剂之先河；原文未指明用何方药，后世医家对此见解不一，有以瓜蒂散搐鼻，有用鹅不食草纳鼻等等，均可资参考。“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”本病证是因为感受寒湿之邪痹阻关节所致，方用乌头汤。方中麻黄祛风发汗宣痹；乌头温经散寒止痛；芍药、甘草缓急止痛；黄芪固表除湿，与散寒祛湿药同用，具有扶正驱邪之效，共成温经散寒、除湿止痛之剂。“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛。腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”肾着在治法上不必温肾，只需使其在经之寒去湿除，则肾着可愈。治以温中散寒，健脾除湿，方用肾着汤。方中重用干姜配甘草，以温中散寒，茯苓配白术以健脾除湿。本校已故著名教授刘赤选最善用肾着汤治疗感受寒湿所致肾着病，疗效显著。
1.3以祛风痰为主的方剂
这一类的方剂主要有藜芦甘草汤。“病人常以手指臂肿动，此人身体瞤瞤者，藜芦甘草汤主之。”手指臂肿动因风痰留阻经络所致。治宜涌吐风痰。方虽未见，但从藜芦、甘草药效来看，藜芦催吐，甘草和中。风痰去则诸症可愈。部分风湿病的患者可有手指臂肿动的表现，可用涌吐风痰之剂治疗。
1.4 以祛热邪为主的方剂
这一类的方剂主要有白虎加桂枝汤等。“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”治疗用白虎汤清热生津止呕，加桂枝以解表邪。唐宗海云：“身无寒但热，为白虎汤之主证。加桂枝者，以有骨烦痛证，则有伏寒在于筋节，故用桂枝逐之也。”
1.5以祛风邪为主的方剂
这一类的方剂主要有阳旦汤、竹叶汤等。“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”产后表虚中风持续不愈，有些可演变为风湿病，故应积极治疗，治以解表祛邪，调和营卫、方用桂枝汤。桂枝汤具有调和营卫，解表和里之功。“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”产后中风兼阳虚，更易演变为风湿病。扶正祛邪，标本兼顾，选用竹叶汤治之。方中竹叶甘淡轻清为君，辅以葛根、桂枝、防风、桔梗疏风解表祛外邪；人参、附子温阳益气；甘草、生姜、大枣调和营卫。
2 《金匮要略》以扶正为主的方剂
2.1以扶正祛邪为主的方剂
这一类的方剂主要有防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤、薯蓣丸等。“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”防己黄芪汤方中黄芪益气固表，防己、白术除风湿，甘草、生姜、大枣调和营卫，共成固卫气、祛风湿之剂。“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”本方以黄芪为君，补益在表之卫气，充肌肤，温分肉；桂枝解肌祛风，通阳；芪桂同用，固表而不留邪，补中有通，鼓舞正气祛邪气；佐以芍药敛阴和营兼除血痹，使营阴充足，血脉通行，是治风先治血之意；生姜大枣调和营卫，其重用生姜者，以生姜辛温散寒，能助芪桂振奋卫阳，发散表邪，故全方有补益气血，温通卫阳，散寒除痹之功。“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”薯蓣丸重用薯蓣、甘草、大枣为君，助后天生化之源，以生气血；人参、白术、茯苓补益脾胃；当归、阿胶、地黄补血养阴；桂枝温阳兼解肌；干姜温阳暖中；白芍、川芎调营和血；神曲、豆黄卷宣通运化，又助参术苓草薯蓣等健脾，使补而不滞；柴胡、防风、白蔹、杏仁、桂枝驱风散邪，理气开郁。全方补气养血，滋阴助阳，重在补益脾胃，化生气血，又具调和营卫、疏风散邪之功。故本方为扶正补虚、匡正祛邪之方。凡正虚邪盛，气血虚弱为主者，皆可用之。
2.2以扶正为主的方剂
这一类的方剂主要有小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸等。“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疾疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”小建中汤乃建中气之方，由桂枝汤倍芍药加饴糖所成。方中重用饴糖为君，以建中气，温中补虚；芍药酸甘，滋阴敛营，补阴之虚又可助饴糖缓急止痛；桂枝温阳通阳，得饴糖辛甘养阳，与芍药同用可和营卫，调理阴阳；生姜、大枣调营卫；甘草补中调脾胃，与芍药同用甘酸化阴。综观全方有温中补虚，和阴阳，调营卫之功。其目的在于，调补脾胃，建立中气，化生气血，并能得以四运而四肢酸疼，手足烦热等证得治。“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”黄芪建中汤，黄芪甘温补中益气，固表健脾，作用优于小建中汤。由此可见补益中气是治疗阴阳两虚的重要方法，为后世医家制定补中益气汤，奠定了理论基础。“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”八味肾气丸以干地黄为主药，滋阴补肾，益髓填精，干地黄乃补肾之要药，益阴血之上品；山茱萸补肝，敛精气；山药健脾益肾精；附子、桂枝补肾助阳，鼓舞肾气，与地黄相伍则阴得阳生，阳得阴化，阴阳相济，生化无穷；茯苓健脾益肾；泽泻、丹皮降相火；茯苓与泽泻亦可渗湿利尿。诸药相伍，有补有泻，有开有合。补阴之虚，可以生气，助阳之弱，可以化水。肾脏阴阳俱虚，腰失所养之腰痛得治。
3 《金匮要略》针对胸痹 心痛的方剂
这一类的方剂主要有栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、薏苡附子散、乌头赤石脂丸等。部分风湿病与胸痹、心痛病相关。“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”栝蒌薤白白酒汤能通阳散结，豁痰下气，方中瓜蒌甘苦寒，开胸利气，涤痰散结；薤白苦辛温，通阳豁痰，下气散结；白酒辛温轻扬，通阳宣痹，助行药势。薤白、白酒皆辛温通阳之品，可缓瓜蒌寒凉之性，以防伤及阳气。三药相合，使饮去痰化，痹阻得除，胸中阳气宣通，则胸背痛等症得解。栝蒌薤白半夏汤证较栝蒌薤白白酒汤证重，故在治疗时仍当遵通阳散结，豁痰下气之法，在栝蒌薤白白酒汤中加半夏以逐饮降逆。“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”本证乃胸阳虚损，寒湿上乘，阻闭胸阳所致。故用薏苡附子散以温阳散寒，除湿止痛。方中重用炮附子温阳祛寒，通痹止痛；薏苡仁除湿宣痹，缓解筋脉拘挛。二药共用为散，则药力宏而取效速，使寒散湿除，阳通痹消，则胸背剧痛而病势急迫之胸痹急重证得以缓解。“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”此心痛急重证，非一般的温通散寒之品所能胜任，故仲景治用药力强悍之乌头赤石脂丸，以温阳散寒，峻逐阴邪。其集乌、附、椒、姜一派大辛大热之品于一方，各药相互协同，温阳逐寒止痛之力极强；并用赤石脂温涩调中，收敛阳气，以防辛散太过而伤正；以蜜为丸，既可解乌头、附子之毒，又可和中缓痛。
4小 结
本文论述了《金匮要略》治疗风湿病的方剂。《金匮要略》以祛邪为主的方剂：以祛风湿为主的方剂主要有麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等；以祛寒湿为主的方剂主要有外治剂、乌头汤、肾着汤等；以祛风痰为主的方剂主要有藜芦甘草汤；以祛热邪为主的方剂主要有白虎加桂枝汤等；以祛风邪为主的方剂主要有阳旦汤、竹叶汤等；《金匮要略》以扶正为主的方剂：以扶正祛邪为主的方剂主要有防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤、薯蓣丸等；以扶正为主的方剂主要有小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸等；《金匮要略》针对胸痹、心痛的方剂：这一类的方剂主要有栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、薏苡附子散、乌头赤石脂丸等。
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