关于附子泻心汤
2017/3/15 经方临证苑
我在读《伤寒论》的时候，经常遇到一些暂时无法理解的条文。有些是症状和用药对不上号，有些是用药非常奇怪，附子泻心汤就是一例。从名称看，泻心汤应该是泻心的。泻什么东西呢？泻热，泻寒，泻痞？总得有个东西要泻啊。想来想去，仲景是个理论与临床相兼的大师，既有理论，也有临床作验证。所以，这个方子究竟怎么用，有什么含义，还得从临床应用角度来探讨。方剂总归是用来治病的，能治病才是硬道理。近日看到一篇文章，又触发我思考起这个问题。
附子泻心汤出于《伤寒论.辨太阳病脉证并治下》篇。仲景给出了五个泻心汤。就其大意而言，大黄黄连泻心汤以痞加实结为主，半夏泻心汤治痰湿阻滞为主，生姜泻心汤以水饮呕吐为主，甘草泻心汤以虚痞为主。而附子泻心汤是什么呢？对此，历代医家贬褒不一。
《伤寒论》原文指出：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。” 就条来看，两个主症还是明确的：心下痞；恶寒汗出。从用药来看，此心下痞，应该有热实便结；恶寒汗出，是表阳虚。这两个症状，一个热实便结，一个表虚恶寒汗出，会同时出现吗？
按正常理解，胃腑热实便结，应该是汗出不止，不恶寒。如果恶寒汗出，不会出现胃腑热实。所以，一代名医柯韵伯说：若汗出是胃实，则不当用附子；若汗出为亡阳，又乌可用芩连乎。
但，这种外虚寒、里热实的症状究竟会不会出现呢？回答是会的。千万亿人中，什么症状都会出现的。看看下面原文作者给出的例子，再作讨论。
案例1
黎某，男，64岁，住院号：35333。患者因左侧肢体麻木乏力，活动不灵，时流涎，于1985年4月24日入我院港澳华侨病区。体检发现左侧阴囊肿大如拳，内容物可自行纳入腹腔。中医诊断为中风、疝气，西医诊断为脑血栓形成，左侧腹股沟斜疝。入院后经用补气活血、化瘀通络的补阳还五汤、磷酸川芎嗪、丹参注射液、针灸等治疗，肢体活动有明显好转。
至5月17日，因左侧阴囊壁嵌顿性斜疝而行疝修补术，手术过程顺利。术后发热、咳嗽，经用麻杏甘石汤合千金苇茎汤加减，1周后，热退，咳嗽减轻，但夜晚盗汗甚多，伴头晕头痛，舌质淡暗，苔黄厚腻，脉弦滑。曾先后用温胆汤、玉屏风散、桂枝汤等治疗，历经20天，盗汗不止，肢体活动也毫无进步。
其时天气炎热，虽出汗很多，仍用大毛巾被裹身而睡，面色?白，气促，疲，舌苔仍见黄厚而腻。全面来看，此属本虚标实，寒热相兼之证。清其热恐损其阳，温其阳又虑助热，唯附子泻心汤正合拍。又考虑到厚腻黄苔，乃胃中温热所致，湿重当通阳，通阳在乎利小便，故用：
炮附片15g(先煎)，大黄6g，川黄连3g，黄芩9g，滑石18g，煅龙牡各30g(先煎)，绵茵陈15g，茯苓24g。
方中附子温阳固表，三黄泻胃火，滑石、茵陈、茯苓利小便以通阳，龙牡敛阴，共奏温阳固表，泄热利湿之功。服药3剂后，盗汗减少，再进3剂，完全停止，遂转用补气活血通络方药。
有人将附子泻心汤证的基本病理概括为表阳虚衰，胃中蕴热。本病例正是由于中风之后，复经手术创伤，正气受损，以致表阳不固，而盗汗不已。同时长期有黄厚腻苔，说明胃中蕴热，继而痰湿内生，故非寒温并用的本方不效。
本例中有两个典型的症状：一是天气炎热，虽出汗很多，仍用大毛巾被裹身而睡。汗出恶寒有两种情况，或是发汗不透所致表寒未解，仍继续发汗；或是发汗太过，或正气受损，致卫阳虚弱不固而汗出恶寒。此例外感症状不明显，无头痛项强、身体疼痛等外感症状，可以判定为表阳虚。二是舌苔黄厚而腻，属于湿热内盛。虽然没有大便秘结等症状，但汗多不退，也是湿热蕴蒸外泄的一个症。因此，附子泻心汤的泻热补阳，正合本例。
案例2
黄某，男，42岁，住院号：46783。因1小时前昏倒，于1978年11月28日入院。患者既往有十二指肠球部溃疡史，经常胃脘隐痛。近二日常觉头晕，1小时前突然晕倒于厕所。在急诊室曾排便400ml，即送检大便潜血(++++)。现面色及皮肤苍白，精神萎靡，表情较淡漠，胃脘部较饱满，有轻度深部压痛，胸腹灼热，四肢末端不温；舌质淡红，苔黄厚稍干，根部腻，脉濡略数。中医诊断：胃脘痛，便血；西医诊断：十二指肠球部溃疡合并出血。
当时我正带七五届学生在该院实习，诊察病人后，有位学生提出此证属血热妄行，宜用犀角地黄汤治之；另二位学生则认为属气虚中寒，宜黄土汤。以上两种意见都有对的一面，然而不全面。患者胸腹灼热，舌苔黄厚而干，脉数，是胃热炽盛扰动胃络，致血溢于外；头晕，神疲，面色苍白，四末冷，是阳气虚衰，失于温养所致。因此，治宜泻火与温阳并用，最为对证的就是附子泻心汤。为增强止血作用，宜再加田七。处方：
炮附片12g(先煎)，大黄10g，川连6g，黄芩10g，田七末3g(冲服)。每日2剂，同时输入中分子右旋糖酐及葡萄糖氯化钠溶液。
经上述处理后，未再出血，血压很快回升且稳定。4天后改用一般健脾养血之品调理善后，3周后出院，其时面色仍较苍白，余无不适。
本例作者对病人症状作了归纳，即：患者胸腹灼热，有轻度深部压痛，舌苔黄厚而干，脉数，是胃热炽盛扰动胃络，致血溢于外；头晕，神疲，面色苍白，四末冷，是阳气虚衰，失于温养所致。注意：此例中的阳虚不是表阳虚，而是里阳虚，即面色苍白，四末冷。
案例3
方某，女，37岁。1985年2月25日来诊。患者胃脘部隐痛10余年。去年以来疼痛加剧，先后服药已数十剂，仍未见效。现觉心下胀闷而痛，时有烧灼感与嗳气，饮食、二便尚可；舌质暗红苔黄，脉细缓。诊脉时触及两尺后发凉。据称平素常四末不温，且时有畏寒，1周前经胃镜检查诊为浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡。翻阅既往病历，所服中药多为四逆散合金铃子散、陈夏六君子汤、半夏泻心汤及其他行气止痛方药。其中以寒热并用的半夏泻心汤比较适合此证，然亦未见效。原因恐与姜味甚辣、刺激性大而有关。但更很重要的是畏寒与四末冷乃全身阳虚，并非中焦虚寒，故用干姜无益此证。于是我便选用附子泻心汤合失笑散加味。方用：
炮附片10g，川连6g，黄芩10g，大黄6g，蒲黄10g，五灵脂6g，佛手6g，珍珠层粉1支(冲服)。每日1剂。
服后逐渐好转，至10剂服完，症状消失。后以香砂养胃丸调理善后，并嘱注意饮食，保证充足睡眠，至今胃病未见复发。
原按：以上两例均见心下痞满、疼痛。1例伴出血，随之出现苍白、淡漠、血压升高；而另1例症状较单纯，病情显然轻浅得多，但两者的病机均责在胃中有热，全身阳虚，故主治之方相同。这也说明，胃中有热与全身阳虚的证候表现不尽相同。因此附子泻心汤的运用是颇为广泛的，只要用之得当，加减相宜，便能收到良效。临床上，有时并未严格按原方煎服之法，或取附子先煎，或三黄煎的时间短一些，效果也同样好。大部分病人服药后，大便次数可能增多，这是火热下泄，邪有出路，只要事先向病人说明，便不会引起惊慌，即使有轻度腹痛，病者也能忍耐而与医生充分合作。
原按中提出了关键性的一点：即全身阳虚。“畏寒与四末冷乃全身阳虚，并非中焦虚寒，故用干姜无益此证。”何谓全身阳虚？简单地说，不只是胃腹部怕冷，而是全身怕冷，四肢不温。否则，单纯胃寒可考虑用干姜之类的药物。
结语：古今学者对附子泻心汤都进行过许多理论研究和临床实践，但本文认为，本方是温清并施的范例。药物配伍严密，可广泛运用于胃肠道疾患，也可用于胃肠道以外的一些病症，只要抓住胃中蕴热，阳气虚衰这一病机，并能灵活加减运用，便可取得满意疗效。
类似大寒、大热并用的方剂，还有很多，例如：大黄附子汤等。一句话：有是证，有是药。
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