内伤病机痰、饮、水、湿的区别与治疗
2017/5/24 经方临证苑
中医学理论是基于以五脏为中心，以阴、阳、气、血、津、液、精等为生理基础的知识体系。从古到今，从理论到实践，中医学积累了大量的文献资料，从环境到人体，从病因到病机，从病证到治法方药等，在中医学传承过程中，由于自身的特殊发展过程，使得很多理论与概念缺乏内涵的稳定性，这一现象在内湿的相关概念上显现的尤为突出。与内湿相关的概念均与水液的代谢障碍有关，包括水、痰与饮，四者具有很多的相关性，有时一同致病，是导致在概念上有一定的交叉和混用的主要原因，甚至在特殊情况下难以区分和界定，但是在来源与性质上四者仍有明显区别：《素问·经脉别论第二十一》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”这句经文是被后世医家反复引证用以说明津液代谢的过程与途径，内经是从比较笼统的角度予以概括的，实际上津液的代谢是非常复杂的，经过全身脏腑经络的运行化生，演化成各种具备功能的液态物质或功能状态。《灵枢·五癃津液别第三十六》：“黄帝问于岐伯曰：水谷入于口，输于肠胃，其液别为五，天寒衣薄，则为溺与气，天热衣厚则为汗，悲哀气并则为泣，中热胃缓则为唾。邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀，余知其然也，不知其何由生？愿闻其道。”“岐伯曰：水谷皆入于口，其味有五，各注其海。津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液。”“天暑衣厚则腠理开，故汗出，寒留于分肉之间，聚沫则为痛。”“天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”这几句话提出了饮食入胃之后，进一步的分化，在正常的生理状态下，宣则为气， 出则为汗，逆则为泪，下则为尿，行者为津，留着为液。病理情况下，寒则聚沫为痛，结则为水。这些仅是能被简单感知易见的征象。在全身不同部位复杂的水液代谢过程中，其生理和病理应该该是更加繁杂深奥。四者在宏观层面的区分也历来是医家学者们研究的课题。
《内经》有“肾主水”、“脾主湿”的理论，这是五行归类的结论。《灵枢?邪客》：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。”这里的津液指的是水谷中的精微物质。《灵枢?决气》：“上焦开发，宣五谷昧，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。何谓津？岐伯曰：腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。何谓液？岐伯曰：谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。” 气、津、液、血从其中分出，并进一步加以区别：《灵枢?五癃津液别》：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道。故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者为液。”《灵枢?邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末。”气、津、液、血四者之间互相包含又互相转化，所以，痰、饮、水、湿的生成均与四者有关。《素问?灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”《素问?逆调论》：“肾者水脏，主津液。”是从不同的方面探讨脏腑与津液的关系。
虽然津液为多脏所主，痰、饮、水、湿的生成还是有较为明显的区分，从前述的湿义上看，湿为水液不动成浸渍状，无形而有征。因此其来源应为津不得输布。由于脾是转输津液的主脏，故言脾主湿就顺理成章了，但这并不能说明湿就没有其他的原因了，从以上道理来看，湿生成的途径应该是数之不尽的，只不过病因病机病情不同而已。《内经·六元正纪大论第七十一》：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿”，说明湿气太盛，显现于外而变为水病成肿。水是可以看得见的，表现为水肿的症状，《内经》中肾和尿的排泄是没有直接关系的，然而却有《素问?逆调论》：“肾者水脏，主津液”的观点，《素问?水热穴论》：“诸水皆生于肾乎？岐伯曰：肾者牝藏也，地气上者，属于肾，而生水液也”，“肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者，胃(谓)之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也”。 由此来看，水生于肾，为水液泛溢的结果。水液的泛溢与积蓄也不只与肾有关。《素问·宣明五气篇第二十三》：“下焦溢为水”。《灵枢?五癃津液别》：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀”。这里就指出，三焦不泻，经络不通依然可以生水，但是生于局部的水又有了不同的名称。《素问?至真要大论》：“太阴之胜，……头重，足胫胕肿，饮发于中，胕肿于上。”《素问?气交变大论》：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。民病腹痛，清厥意不乐，体重烦冤，上应镇星。甚则肌肉萎，足痿不收，行善瘈，脚下痛，饮发中满食减，四支不举。”《素问?至真要大论》：“民病饮积，心痛”。再结合《金匮要略·痰饮病》的论述，饮是指水液停留于局部的病变，可以夹湿也可以甚变为水。主要与局部的经脉闭阻不通有关。痰的概念《内经》未见，最早出现于《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病》篇：“隔上病痰，满喘咳唾……”及“痰饮咳嗽”的概念，未作专门的论述，前者指咳出之浓唾，后者通“淡”。《诸病源候论?卷之二十?痰饮病诸候》：“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰”，“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。或冷，或热，或结实，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠，诸候非一，故云诸痰。”虽论痰为结气所致，但依然痰、饮不分。《诸病源候论?卷之三?虚劳痰饮候》：“痰者，涎液结聚，在于胸膈；饮者，水浆停积，在膀胱也。”这是最早的区分雏形，但是从本质上讲，这是咳吐之痰与下焦积饮的区别。宋金元以后，对痰和饮有了新的命名，认为清稀者为饮，稠浊者为痰。这就从形质上把两者区分开来。杨仁斋《仁斋直指方论》中，在目录上已经将“痰涎”与“水饮”并而列之，标志着痰病理论渐从饮病理论中独立出来：“人之一身，气血清顺则津液流通，何痰之有？惟夫气血浊逆，则津液不清，熏蒸成聚而变为痰焉”，“若夫痰因火上，肺气不清，咳嗽时作，及老痰、郁痰结成粘块，凝滞喉间，吐咯难出，此等之痰，皆因火邪炎上，熏于上焦，肺气被郁，故其津液之随气而升者，为火熏蒸，凝浊郁结而成，岁月积久，根深蒂固，故名老、名郁，而其源则火邪也。病在上焦心肺之分，咽喉之间，非中焦脾胃温痰、冷痰、痰饮、痰涎之比也。”“气血浊逆，则津液不清，熏蒸成聚而变为痰焉”，既言“熏蒸成聚”，则可“熏蒸”之邪气，自然应该是火邪。不过《仁斋直指方》提出“若夫痰因火上……此等之痰，皆因火邪炎上，熏于上焦……非中焦脾胃温痰、冷痰、痰饮、痰涎之比也。”则火邪炎上之痰，仅为痰之一种而已，须与温痰、冷痰、痰饮、痰涎相鉴别。《景岳全书·痰饮》中总结说：“痰之与饮，虽曰同类,而实有不同也……饮清沏而痰稠浊”之后，医家们又从病位上对痰证与饮证加以鉴别，认为饮邪多停留局部，而痰无处不到。张景岳又说：“饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化停为饮者，其病全由脾胃；无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之”。多数的医家论痰都局限于此。《医宗必读》：“脾为生痰之源”，“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞鬲，瘀而成痰”。对痰的生成有了新的见解，清?汪必昌《医阶辨证》已将痰与饮的病机分而言之，认为“痰，精液所生也；饮，水饮所化也。” 至此痰的来源有了清晰的观点并与饮有了明确的区分，即痰由精、液结聚而成。气血津液精在一定形式下具有可互化性，故气血津若成痰，须先化浊。以上的分析，可以作为文献中对痰饮水湿的基本的区分原则。
治疗：病痰饮者，当以温要和之，苓桂剂，二陈剂等皆可加减使用
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