王国华运用麻黄汤的经验
2017/11/22 经方临证苑
王国华老师临证善用经方，使用麻黄汤颇有独到之处。《伤寒论》日：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤具有发汗解表、宣肺平喘之功，为辛温发汗之峻剂，是治疗外感风寒表实证即太阳伤寒之主方。其由麻黄、桂枝、杏仁、甘草4味药组成。其组方严谨、配伍精当，常作为阐明方剂组成原则的首选方剂。
麻黄汤方证
《伤寒论》所述“麻黄八证”概括了麻黄汤用于太阳伤寒表实证的辨证要点，老师强调临床运用关键要抓住“发热、恶寒、无汗”的主症，此正是其病机的根本体现。因寒邪束表，其性收引，腠理闭固，故无汗出；卫阳闭郁于内，则发热；寒邪在表，阳气不达于外，而恶风寒。因无汗出，热不得外越，阳气郁遏越甚，发热越重，往往呈现高热，体温可达39—40~C。《内经》有“体若燔炭，汗出乃散”，提示治疗关键在于开腠理发汗，通阳气解表，凡此非麻黄汤莫属，高热无汗者予之常获立竿见影之效。老师指出方中以辛温发汗之力最强的麻黄为君药，旨在以缓解主证为重点。至于无汗，亦可是经发汗之品，如解热镇痛药等治疗后，不见汗出者，或偶见微汗随即身灼热者。对于高热，切不可误认为即身大热而误用清热寒凉之品。临床观察发热程度尚与患者体质有关，平素阳气较强者发热速而甚，阳气较弱者发热迟而缓，亦难出现高热，故麻黄汤须用于身体壮实者，以免汗出伤正。此外发热乃卫阳闭郁而致，以外寒为主，其人应无内热或内热不甚，见口不渴，咽不痛，方可施以麻黄汤。临床所见流感即属此类(血象不高)。
“麻黄八证”还包含4个痛证和喘证，由风寒外束、经气不和、肺失宣降所致。老师认为此类证候是麻黄汤所治伤寒表实证常见之证，但非必见之证。故方中桂枝为臣，助麻黄解表发汗同时调和营卫、温经通络而缓解疼痛；杏仁为佐，助麻黄宣降肺气而止咳平喘。
《伤寒论》中麻黄汤之脉象，有“脉浮紧”及“脉浮而数”。临床所见太阳伤寒表实证脉象因患者体质不同而有所异。如素体血虚者、脉象细而不浮；平素体壮者，脉浮而紧。这与正气盛衰、抗邪强弱有关。老师认为麻黄汤适用于体质强壮者，故其脉以浮紧为主。《脉经》云：“紧脉数如切绳状”，故此“数”即“紧”也”，“紧”则必不迟缓，亦可言“数”。数脉是紧数之意。“紧”强调形象，由感寒所致；数强调至数，为表热体现。临床上麻黄汤证高热者常有浮数脉。
麻黄汤应用
麻黄汤虽性辛温，老师临证使用却无地域季节之分。老师当年居于江南，于炎热盛夏之季，见太阳伤寒表实证，投以麻黄汤多例，无一不奏效。故切不可认为夏季炎热或江南温暖潮湿而只宜服用清热解毒、辛凉解表之剂，不可予辛温发汗之剂。要知外邪伤人，虽非其时而有其气。处于炎热环境之人，为适应气候而身热皮腠疏松，如遇气候的突然变化，炎热之时不炎热，反清凉，而人体适应能力不能及时根据外环境变化而迅速改变，腠理依然松疏，非其时之气，乘机袭于人体以致发病，由于此时犯人体之邪气为寒凉之气，故患病者多为风寒束表，郁热于里，此类病人常以无汗为特点，需用辛温发散之品方可驱在表之风寒。非常时之气即为邪，如今空调盛行，故风寒之邪夏日亦常有之。只要辨证准确，南人夏季亦可用麻黄汤。
麻黄汤虽是治疗太阳伤寒最重要的方剂，但老师使用麻黄汤所治之病证并非仅限于太阳伤寒。《伤寒论》曰：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”太阳与阳明合病亦可用麻黄汤。老师强调麻黄汤的使用应上升到证的层面，凡辨证为寒邪外束肌表、卫阳闭郁、营阴郁滞的疾病皆可应用麻黄汤，即麻黄汤证。只有把握麻黄汤证的本质，才能灵活应用。如治疗小便不利、水肿属于寒邪束表所致者，其有伤寒表实证的表现，同时因肺气闭郁，肺失宣降，不能通调水道而小便不利、水肿。予麻黄汤解表发汗、宣肺利水，有“提壶揭盖”之意，又体现其“开鬼门”、“洁净府”之功。
现代药理研究解释了麻黄汤治疗伤寒表实证的机理，麻黄汤有较强的解热镇痛、促进汗腺分泌、抗病毒、抗炎作用，从而可发挥其发汗退热、镇痛的基本功效；其能扩张支气管、缓解支气管平滑肌痉挛，故又有镇咳平喘祛痰作用…。因此，对呼吸系统疾病，如感冒、流感、支气管炎等疗效明确。此外麻黄汤还具有抗变态反应、减轻组织或黏膜水肿的作用，可运用于过敏性鼻炎、哮喘、急性肾炎、荨麻疹等的治疗。
麻黄汤常用剂量
老师使用麻黄汤常用剂量：麻黄9g，桂枝6g，杏仁6g，甘草6g。若高热无汗，麻黄可加至12—15g，以增发汗解表之力；若肢体疼痛较重，桂枝可加至10g，以增温经散寒之力；若咳喘明显，杏仁可加至10g，以增止咳平喘之力。临床常随症配伍，鼻塞较重者，加辛夷、苍耳子、川芎、白芷、细辛，以通达鼻窍；头痛明显者，加葛根、羌活，以疏达太阳经气；若肢体酸楚者，加川芎、独活以行血祛湿活络；疼痛剧烈者，加芍药、附子以散寒止痛；内兼寒饮咳喘者，加干姜、细辛、半夏以温肺化饮；夹有湿邪者，加藿香、佩兰、苍术、茯苓以祛湿；兼有水肿者，加防己、薏苡仁、牛膝、车前子以利水。
麻黄汤煎服法
有关麻黄汤的煎服法，《伤寒论》日：“以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。”老师常常提醒煎服时应注意：①先煎麻黄去上沫。因煮麻黄所浮之上沫，其气过于轻浮悍烈，易过于引气上逆而发心烦，虽已配伍甘草缓和其性，仍不足以完全牵制，慎重起见，应先煮麻黄一二沸，去上沫，使其性归平和。现代药理研究，麻黄中所含麻黄碱，会导致中枢兴奋不安。故一般先煎麻黄水开后5—10min，去上沫再纳他药。②煎煮宜久。麻黄汤属“解表剂”，一般都误认为“不宜久煎”，但从《伤寒论》记载来看，从九升煎至二升半，煎煮时间更久，故临床使用，武火煎沸后文火再煎30min即可。③药后温覆。麻黄汤发汗之力较峻，不须啜粥而借汗于谷，但须注意温覆(即盖衣被)。如不温覆，则发汗不明显，影响疗效。温覆作用在于温煦肌肤，松动腠理玄府，为发汗取效提供有利的前提条件，同时又可抵御风寒再袭肌表。汗出不可当风，故须“温覆一时许”(即盖衣被2个多小时)。④适度发汗。以“取遍身微似汗”为准则，汗出全身湿润细微均遍。并且汗出病瘥即停再发汗，防止汗出太过或不及。若汗出太过如水流漓，则病不除而伤阳耗液，反损正气或变生他症；若汗出不彻，则表邪不解，又可传变。⑤中病即止。服药时间根据病情变化而定，若服一次药后汗出病愈，不可再服。若服药后无汗，热未退，病未愈，应继续服药并短用药时间间隔(4～6h)，从而间接增加药量以提高药力，同时可用热毛巾或暖水袋敷背取暖以助发汗，直至汗出热退病愈，即停服，中病即止。
麻黄汤禁忌证
关于麻黄汤的使用禁忌，《伤寒论》有“淋家、疮家、衄家、汗家、亡血家、咽喉干燥及有寒者不可发汗”。老师归纳为阴虚、阳虚、气虚、血虚之人，虽有表症，法当禁汗。否则其邪不解，反伤正气。若必用之，亦须先扶正后祛邪，或加入扶正之品方不致误。此外，若麻黄汤用后汗出较多，高热稍缓而热仍未解(体温在38.5℃左右)，不可再予之，当改用桂枝汤调和营卫。全面掌握王国华老中医使用麻黄汤的经验，并准确辨证，临床应用方可得心应手。
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