《内经》失眠病证的证治探讨(转载)
2019/1/1 15:20:59 经方临证苑

     内容导读:当今,睡眠障碍已越来越受到人们的高度重视世界卫生组织已将每年的3月21日定为“关注睡眠健康日”,本文以《内经》失眠的证治为重点作一探讨。

     《内经》中有关失眠的论述内容甚为丰富,有理论、有辨证,更有方药、煎服法以及桴鼓相应的疗效1不得卧的机理——卫气不得入于阴在《内经》中称失眠为“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”,其对睡眠机理的解释是以“卫气运行说”为中心,认为睡眠有赖于卫气的正常运行。《灵枢-口问》曰:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴。阴者主夜,夜者卧?阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛则寤矣。”卫气行于阳则阳经气盛而主动,神出于舍则寤;卫气行于阴则阴经气盛而主静,神入于舍则寐。当卫气运行失常时,必然会影响到正常的睡眠,其中又以“卫气不得入于阴”为失眠的主要机理。《灵枢·大惑论》曰:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跻盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”但是必须指出,在《内经》中尚未见到明确将心与失眠直接联系的论述,倒是有肝与.睡眠关系的论述。如《素问·五脏生成》中有“人卧则血归于肝”,《灵枢·本神》认为:“肝藏血,血舍魂。”

     2不得卧的证治分型

     《内经》认为,引起“卫气不得入于阴”的因素有许多,其不得卧的证型各不相同,治法当各有侧重。2.1阳气盛,阴气虚《灵枢·邪客》曰:“卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跻陷,不得入于阴,阴虚故目不瞑。”明确指出了卫气留于阳,导致阳气盛、阴气虚、阴阳不交而失眠。据此机理,治疗应以滋阴和阳为法,但未出治方。《伤寒论》黄连阿胶汤主治少阴病阴虚火旺失眠证,与此证型颇合。张桂芳等?以此方加减治疗顽固性失眠50例,取得佳效。

     2.2胃不和则卧不安

     《素问-逆调论》说:“不得卧而息有音者,是阳明之逆也。足三阳者下行,今逆而上行,故息有音也。阳明者,胃脉也,胃者六腑之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧也。《下经》曰:胃不和则卧不安,此之谓也。”胃气上逆,可影响卫气之运行,不能入阴,直接影响睡眠导致不得卧,故和胃降逆,恢复卫气的正常运行是治疗此类失眠的重要思路。临床上,引起“胃不和则卧不安”的原因很多,如伤食、胃火炽盛,胃有湿热、痰浊、积滞,以及肝胃不和等,故治疗时必须辨证施治。《景岳全书》主张:“宜消滞,如大和中饮、平胃散之属是也。”

     2.3邪气内扰,客于五脏

     《灵枢-淫邪发梦》曰:“正邪从外袭内,而未有定舍,反淫于脏,不得定处,与营卫俱行而与魂魄飞扬,使人卧不得安而喜梦。”《灵枢·邪客》曰:“今厥气客于五脏六腑则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跻陷,不得入于阴,阴虚故目不暝。”可见,邪气内客脏腑,脏气逆乱,影响卫气正常运行,阳气盛而阴气虚,阳不得入阴,导致失眠。邪气客于五脏导致失眠的情况有轻重缓急之不同。

     2.3.1正邪客脏《淫邪发梦》指出,“正邪”淫脏而卧不安,似此类失眠当属轻者,因“正邪”不同于“虚邪”,前者是致病性弱。《灵枢·邪客》对于此类失眠用半夏汤并曰:“饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至。”并有具体的药物剂量和煎服法,“其汤方以流水千里以外者八升,扬之万遍,取其清五升煮之炊以苇薪,大沸置秫米一升,治半夏五合,徐炊,令竭为一升半,去其滓,饮汁一小杯,日三稍益,以知为度,故其病新发者,覆杯则卧,汗出则已矣。久者,三饮而已也。”半夏辛温通阳,驱邪降逆,宣泄中阻于脾胃浊阴之邪,即“决渎壅塞”之意;秫米甘凉益胃,缓急安神,养营补阴;煎用长流水扬之万遍,取意于通达无滞,二药共奏调和阴阳之效,故能使其“阴阳已通,其卧立至”。此方历史悠久,至今仍为临床常用,对于失眠确有“覆杯则卧”的效果。《中国现代名医医案》记载万有生以半夏汤加味治疗失眠的经验和医案,给人以诸多启发。

     朱复南等报道,在对小鼠自主活动的影响和异戊巴比妥钠对半夏及其秫米催眠作用的影响实验中,实验组与对照组之间具有显著差异,药理实验提示半夏汤具有镇静催眠作用。

     2.3.2水气上逆水气上逆为不得卧之重证。《素问·逆调论》曰:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也;夫水者,循津液而流也。肾者,水脏,主卧与喘也。”水气上逆之失眠多系肾虚水泛,上迫于肺而喘咳;水气上乘于胃,则胃不和而不得卧;影响卫气运行,阳不能入阴,而目不瞑。

     此类不得卧证适合以真武汤治之,此方具有温阳逐水之功。水气一去,则“精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平”,卧则安矣。现代药理分析证明,真武汤有明显提高心脏正性肌力、利尿、改善心功能作用,故有利于减轻因水气上迫心肺而不得卧的症状。刘渡舟曾治孙某,患有风湿性心脏病史,近因外感风寒,心动悸,胸憋喘促,咯吐泡沫状白痰,昼夜不能平卧,起则头眩,四末厥冷,腹胀,小便短少,腰以下肿,按之凹陷不起,口唇青紫,面色黧黑,舌白滑脉结,为心、脾、肾阳虚阴盛而水寒不化之证。治当温阳利水,方用真武汤加味。服3剂后,小便增多咳嗽锐减,心悸腿肿见轻。续用真武汤与苓桂术甘汤合方,温补心、脾、肾三脏,扶阳利水。l0余剂后小便自利,浮肿消退,心悸、胸闷等症已除,夜能平卧(《刘渡舟I临证验案精选·水气病》)。

     2.3.3火热炽盛《素问·热论》曰:“伤寒二日,阳明受之,阳明主肉,其脉挟鼻,络于目,故身热目痛而鼻干,不得卧也。”《素问·刺热》:“肝热病者?热争则狂言及惊,胁满痛,手足躁,不得安卧。邪热燔灼,内迫心包,,扰乱神明,以致不寐,外感热病时多见。此邪热燔灼为病之本,而不得卧属病之标故医家多以白虎汤治之,清热除烦,调护胃气,特别适合高热不寐者,若将粳米改为秫米则更佳。待邪热去则正气安,不治失眠,则失眠自解。

     2.3.4五脏气滞《灵枢·胀论》:“夫心胀者烦心短气,卧不安?脾胀者,善哕,四肢烦,体重不能胜衣,卧不安。”指出气机阻滞,胸腹胀满,影响到心脾时,严重者可见卧不安。《赤水玄珠》宽中八宝散对气滞胀满而失眠者合适,以苏子、萝卜子、砂仁沉香、槟榔、木香行气导滞,更有牙皂配苏子、萝卜子祛痰泄浊,使津液通,气机畅,胀满除,卧自安。《素问·痹论》:“肝痹者,夜卧则惊,多饮数小便上为引如怀。”《素问·大奇论》:“肝雍,两胜满,卧则惊,不得小便。”肝气滞满而外壅经络,魂不入舍,夜卧则惊。以柴胡疏肝饮疏泄肝气,魂舍肝血,寐则安矣。

     2.4营气衰少,卫气内伐

     《灵枢·营卫生会》特别强调老年人失眠是“气血虚,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑”。《灵枢·脉度》曰:“气并相还,则为濡目,气不荣则目不合。”人体气血虚弱,则不能滋养脏腑,濡润经络,进而影响卫气之运行,导致失眠。《诸病源候论虚劳不得眠候》认为,虚劳或大病之后,“脏腑尚虚荣卫未和,故生于冷热。阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。”

     《金匮要略》对“虚烦不得眠”者,用酸枣仁汤治疗。此方养营血,安心神,疏肝气,养阴清热除烦现代药理研究证实,本方对大脑有催眠和镇静作用能抑制过度亢进和兴奋的神经细胞,使其有充分的休息和调节的机会,促进兴奋和抑制恢复平衡。

     2.5情有所倚则卧不安

     《素问·病能论》:“入有卧而有所不安者何也?岐伯曰:脏有所伤及精,有所之寄则安,故人不能悬其病也。”姚止庵据“《甲乙经》”,作“情有所倚则卧不安”改之。“盖心无所慕,则情无所钟,坦然而卧,恬然而安矣。”在五脏有伤,精气已损时,精神过于兴奋易失眠。

     姚培发教授擅长治疗因五脏虚损、情志不遂的中老年抑郁症失眠者,以生地百合知母汤加减取得良效(《上海中医药大学中医学家专集·姚培发教授》)。

     综上所述,《内经》对失眠的论述颇为详备,而各种原因扰乱了卫气正常运行,阳不入阴是其病机要点。本文以此为切入点论述失眠的辨证治疗,希冀对临床有所启迪。

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