郑启仲教授运用经方治疗小儿咳嗽经验
2019/5/17 8:15:09转载 经方临证苑

     小青龙汤解表散寒、温肺化饮

     患者某,男,5岁。2010年3月13日初诊。患儿反复咳嗽2月余,以早晚咳嗽为主,遇冷空气加重,白色泡沫稀痰,咳甚时干呕,流清涕,食欲不振,大便可,面色白,舌质稍红,苔淡黄偏滑,脉浮滑。观其以前治疗,多用消炎止咳之类药物,咳嗽也能一时减轻少许,但一直未有痊愈迹象。家属苦恼不已,慕名就诊于郑老师。郑老师诊后辨证为外寒内饮证,拟方以小青龙汤加减:麻黄6g,桂枝6g,干姜3g,白芍10g,炙甘草6g,细辛3g,姜半夏6g,五味子6g,生石膏30g,紫苏子10g,款冬花10g。4剂,日1剂,水煎服,分3次服。4剂服完后咳嗽已基本痊愈,晨起偶有咳嗽,流涕消失。守上方改麻黄为炙麻黄,3剂以善其后,咳嗽消失,诸症皆除。

     按:小青龙汤有温肺化饮、解表散寒之效,主要用于外感风寒、寒饮内停之证。小儿脾常不足,不能正常运化水液易生痰饮。一旦感受外邪,每致表寒引动内饮,《难经·四十九难》说:“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏,内外相引,饮动不居,水寒射肺,肺失宣降,故咳喘痰多而稀;水停心下,阻滞气机,故胸痞;饮动则胃气上逆,故干呕;舌苔滑,脉浮为外寒里饮之佐证。故采用小青龙汤温化寒饮,寒饮去则肺能正常宣发肃降,咳嗽自止。舌质稍红、舌苔淡黄为痰湿蕴久化热之象,故加生石膏清泄已化之热,药切病机,获效已捷。

     大柴胡汤合桂枝茯苓丸通腑泻热、祛痰化瘀

     患者某,男,6岁,2010年8月25日初诊。患儿咳嗽,反复发作2年余,近3日咳嗽加重,晚上咳嗽甚,咯黄痰,纳差,口苦,大便干结,排便艰难,腹胀满,体型偏胖,手掌粗糙、干燥,舌质暗红,苔黄腻,脉滑数。郑老师辨证少阳阳明并病。拟方大柴胡汤合桂枝茯苓丸:柴胡12g,黄芩10g,法半夏6g,白芍10g,炒枳实6g,大黄(后下)3g,生姜3片,大枣(掰)5枚,桂枝6g,茯苓10g,桃仁10g,牡丹皮6g。3剂,每日1剂,水煎服,分3次服。3日后复诊,咳嗽明显减轻,黄痰减少,余症均基本消失。守上方调整炒枳实为炒枳壳,大黄与诸药同煎,再进3剂诸症悉除。

     按:郑老师认为,患儿咳嗽白天减轻晚上加重,口苦,大便干,属于食积内热;咳嗽、咳黄痰为痰饮化热之象;舌暗红,手掌粗糙、干燥为瘀血之症,所以该患儿辨证为少阳郁热,胃失和降兼痰饮、瘀血,且互为影响。少阳郁热,胃失和降,腑气不通,影响气血运行日久而形成瘀血,瘀血阻滞气机,津液输布不畅而成痰饮,痰瘀胶结不散而咳嗽不已。用大柴胡汤清少阳及阳明二经之实热;桂枝茯苓丸入肝经,活血化瘀。二方合用,使少阳气机顺畅条达,气血和,痰饮消,瘀血化,则诸症愈。郑老师常用“五脏六腑皆令人咳”指导学生,治病求本,不可见咳即止,否则事与愿违矣。

     四逆散合半夏厚朴汤疏肝清肺、化痰止咳

     患者某,女,12岁,2010年2月10日初诊。咳嗽2月余,有少量痰,凌晨3点至5点左右咳剧,咽干,口苦,大便偏干,舌红,苔白,脉浮弦。郑老师辨证为木火刑金,处方以四逆散合半夏厚朴汤加减: 柴胡12g,炒枳实10g,白芍10g,法半夏12g,茯苓10g,紫苏子10g,厚朴10g,干姜3g,大枣(掰)5枚,栀子9g,蝉蜕6g,僵蚕10g。6剂,每日1剂,水煎服,分3次服。二诊:咳嗽明显减轻,大便正常,上方调整炒枳实为炒枳壳,继服3剂症状消失。

     按:郑老师认为,肝属木,应于夜半丑时。凌晨寅时(3-5时),虽然肺经当值,但是木火刑金,炼液成痰,痰阻气机致肺金无法正常宣发肃降,肺气上逆发为咳嗽,故治以疏肝理气、清肝泻火、宣肺化痰为法。肝气疏泄有序,肺气通利,痰湿自化,咳嗽自止。

     柴胡桂枝汤疏利三焦、调和营卫

     患者某,男,8岁,2011年3月22日初诊。患儿反复咳嗽5月余,咳嗽呈痉挛性咳嗽,咳嗽持续时间较长,遇到冷空气甚至刺激性气体即咳嗽,曾予抗生素治疗效果不佳,口服抗过敏、止咳类药物及中药止咳化痰之品,咳嗽有所缓解,皆未能祛除咳嗽症状。刻诊:咳嗽,无规律可循,咳嗽剧烈时干呕,痰少,偶有流清涕,咽痒,口苦,纳可,二便正常,舌质红润,苔白腻,脉弦滑。郑老师辨证太少合病,处方以柴胡桂枝汤加减:柴胡10g,黄芩10g,法半夏6g,桂枝6g,白芍10g,干姜3g,细辛3g,五味子6g,蝉蜕6g,僵蚕10g,大枣10g,炙甘草6g。6剂,每日1剂,水煎服,分3次服。二诊:咳嗽明显减轻,效不更方,守方继服,共服药15剂,患儿咳嗽消失,诸症悉平,随访1年未见复发。

     按:清代医家陈修园《医学实在易》中写到:“余临证以来,每见咳嗽百药不效者,摒去杂书之条诸纷繁,而觅出一条生路,止于《伤寒论》得之治法。《伤寒论》云:‘上焦得通,津液得下,胃气因和’三句,是金针之度。《伤寒论》小柴胡汤谓:‘咳者去人参、生姜,加干姜、五味子’。此为伤寒言,而不尽为伤寒言也。余取‘上焦得通’三句,借治劳伤咳嗽,往往获效”。郑老师认为,此患儿咳嗽是由外邪侵袭,营卫失和,脏腑功能失调而致三焦气机不调,肺失宣降所成。小柴胡汤是和法之祖方,在内可疏利三焦;桂枝汤是群方之魁,外有调和营卫之功、内有调和气血之效,二方合用可使三焦气机调畅、营卫气血调合,咳嗽等症自消。郑老师十分推崇张景岳“药有个性之专长,方有合群之妙用”,运用经方必有旨归,加减配伍力戒陈杂,临床疗效常见奇功。

     结语

     纵观4则小儿咳嗽病案,均用经方治疗并治愈,然病因病机不同,治则方药各异。案一患儿证属内有痰饮外受风寒,且已化热,故用小青龙汤加生石膏化饮宣肺兼以清热;案二患儿咳嗽缠绵2年之久,就诊时现少阳阳明并病,投大柴胡汤合桂枝茯苓丸通腑泄热、祛痰化瘀收功;案三患儿12岁证属木郁侮金,投以四逆散合半夏厚朴汤疏肝解郁、宣肺化痰取效;案四患儿咳嗽5月有余,多方治之罔效,终以柴胡桂枝汤疏理三焦、调和营卫而愈。郑启仲老师对《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”理解深刻,运用广泛。常谓“见咳不治咳而咳自止也”,所谓不治咳即不是一味止咳的对症治疗,而是针对咳嗽的病机治之”,这正是经方治病疗效卓著之真谛

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