黄煌教授医话:：茯苓桂枝五味甘草汤治心衰
2019/9/10 16:51:43 经方临证苑

     最近，助手告诉我，那位患有特发性肺动脉高压的少年病情稳定了，咳喘平，腹水退，下肢浮肿消失，心律虽然不齐，但心率已经减为80次。我很高兴。这位少年是我特别关注的病人。他自幼有哮喘，后经常发作，检查提示：肺动脉高压(90mmHg)，右心扩大，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，肝肿大。诊断为特发性肺动脉高压，支气管哮喘。这几年发作频繁，导致退学在家，每夜不得平卧，动则喘促。去年年初开始在我门诊治疗，我用桂枝茯苓丸丹参、川芎、牛膝，症状逐步好转，能下楼活动，大家都非常欣喜。不料去年年底感冒发热，咳喘大作。我先用小青龙汤去麻黄，症状有好转，改用木防己汤，症状加重，咳喘痰多，整夜无法平卧，复诊时竟然坐轮椅进入。少年精神萎靡，脉数无伦，而且腹大如鼓，下肢浮肿，心功能极差!我改用如下配方：茯苓30克、桂枝30克、五味子10克、生甘草5克、干姜10克、细辛5克、红枣30克、白芍15克，服药后当夜咳喘即缓，后此方白芍改为赤芍，五天一转，连续服用半月，病情完全稳定。

     肺动脉高压是各种原因引起的静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压≥25mmHg的一组临床病理生理综合征。肺动脉高压可以作为一种疾病而独立存在，更常见的是很多疾病进展到一定阶段的病理生理表现。由于肺血管重塑引起肺循环血流动力学改变，最终可导致右心衰竭，甚至死亡。在我的门诊上，肺动脉高压不是很多，但还是可以见到的，特别是那些患有咳喘宿疾的中老年人，气喘吁吁，唇暗面紫的，我经常用桂枝茯苓丸加味治疗。少年的肺动脉高压唯此一例。按照方证相应的原理，少年眼圈黑、舌底静脉稍曲张，下肢皮肤暗浮肿，我依然用桂枝茯苓丸加味，效果依然满意。但这次大发作，是外感引发肺部感染，心衰加重，咳喘不休，痰多腹水，桂枝茯苓丸就难以控制了，最终以经方茯苓桂枝五味甘草汤迅速控制了病情。

     茯苓桂枝五味甘草汤简称苓桂味甘汤，是一张治疗充血性心力衰竭的有效方。此方见于《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》。用于那种“咳逆倚息不得卧”的患者在服小青龙汤后，出现“多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。以上描述，与充血性心力衰竭的临床表现十分相似。以往的经验，对于右心衰的患者，茯苓桂枝五味甘草汤单用就有效，但我还经常加入红枣。如果咳喘痰多清稀，也可以加干姜、细辛；舌紫目暗黑加赤芍，肌肤甲错便秘加桃仁。此案之所以值得总结，是因为患者在发作期间未住院，也未输液及服用抗生素，只是加服双克等利尿剂。这说明经方可治疗急症重症。另外，病家的配合十分关键，经过治病求医的艰难历程，这位少年和父母已对经方坚信不疑，所以，虽然病情严重，面对病人和家属信任的目光，我依然能够敢于用中药应对。可见，优良的医患关系对于临床疗效的获得是何等的重要!

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