用药如用兵，中医靠什么调兵遣将？
2017/11/14 心易调理
中药方剂讲究临证配伍，讲君臣佐使，如同战场上调兵遣将。学习方剂是为了应用，更为重要的是，要学会组方规律，遇上复杂的证，能够依证组方。
关于方剂学的学习心得，从临床角度看，最为实用的还是“重点掌握方剂核心药物配伍规律”。
我们临证时多是依证遣方，依证遣药。学习一首方剂，关键是掌握如何针对证进行遣药配伍的。将这种具有针对性的药物配伍规律抽提出来，我称之为“药证配伍”。一首方剂中针对主证的就是核心药证配伍。也就是前述的核心药物配伍规律。
我们将这样的“药证配伍”反复习练，烂熟于胸。临证之时必能见证遣药，圆法活机，而不是生硬的照搬死方。这也就是中医常说的——有是证用是药。
在学习方剂、或是一首经方时，我特别关注的就是：针对证，古人是如何遣药配伍的?所以常常会将那些具有规律性的药证配伍记载下来，日久略有所得。
证，是一个抽象的东西，经典中未有明确的诠释，《伤寒论》的“随证治之”也非此意，后人(现代中医)也称病机。证的内涵极为丰富，包涵病因、脏腑、阴阳气血津液、体质、转归……等。论治是围绕证展开的，证是论治的基础，是无法逾越的。随着证的变化，论治也变得复杂。若能掌握足够多的药证配伍，临证之时确可执简奴繁，不失临证用药的方便法门。
从临证实用的角度，在学习一首方剂当中的药证配伍时，依据证的内涵及方剂的组成原则，重点要关注以下五个方面。
1、针对病邪的药证配伍
麻黄汤
麻黄汤中臣桂枝，
杏仁甘草四般施，
发汗解表宣肺气，
伤寒表实无汗宜 。
临证时，有一种证的发病因素非常明确，论治之时只需针对病邪治疗，诸症即可迎刃而解，恰如釜底抽薪!
麻黄汤证，风寒束表。实际就是外感寒邪，束缚肌表而形成的一系列临床外感症状。
祛除在表之寒邪就是针对病因，在选择药物时，就要考虑寒邪的致病特性，非发汗开鬼门而不得解!所以选择峻汗的麻黄以祛寒邪。以麻黄之力，一味即可尽祛在表之寒邪，考虑卫阳被遏致营阴郁滞而周身疼痛，所以配伍桂枝即助麻黄发汗，又可通阳而解周身疼痛，一箭双雕!
所以，麻、桂配伍就是针对风寒束表之证，就是祛除病因(在表之寒邪)。这样的药证配伍，是经过2000年的实践检验，是经典的用药规律。只需记住即可!但要理解(通过方剂学习)，临证就能达到见证用药。
白虎汤
白虎膏知甘草粳，
气分大热此方清，
热渴汗出脉洪大，
加入人参气津生 。
白虎汤证，阳明经气分热盛证。热邪充斥三焦，身现临床“四大症”。病因明确，就是里热炽盛。
由于热邪内蟠，耗铄阴液较甚，切不可选用苦寒直折之品，更伤阴液。又尚未腑实便结，不可攻下。
只有选择辛甘大寒的石膏既能清热又能养阴除烦，切合此证，唯有此药!毕竟石膏是金石之品，超量应用有伤胃之弊，所以，方中配伍了另一味甘寒之品知母，以助石膏清热生津之力，相须为用。最佳配伍，仅此一对，谨记!
通过此方的学习，我们掌握了阳明经证需以生石膏知母相须来解决。同样是发热，在表用汗法;在里即可用清法(白虎汤)又可用下法(承气汤)等等，由此可知，辨证是关键，用药一定要切合病机!
五苓散
茯苓180g，泽泻300g，猪苓180g，肉桂120g，白术(炒)180g
五苓散所治是水湿内停证。也称蓄水证。水湿作为一种致病因素可采用芳化、苦燥、淡渗的治法。五苓散可以说是淡渗利湿的代表方，是利尿的祖方(出自《伤寒论》)。
原方所治是太阳表邪未尽，内传太阳膀胱之腑，致膀胱气化不利而成太阳经腑同病的蓄水证。所以，方中选了一味桂枝助膀胱蒸腾化气，以杜绝水湿停蓄之源又有解表之微力。
学习此方，重点要关注的不是桂枝，而是针对水湿内停证仲景是如何遣药配伍的?方中选用了泽泻、茯苓、猪苓、白术四味药。泽泻重用(1两6铢)，甘淡性寒，直达膀胱，利水渗湿，就是利尿，方中为君药。茯苓、猪苓甘淡渗湿，以助君药之力。白术健脾而运化水湿，是水循常道，不致停蓄。
这四味药配伍要想发挥最佳的利尿作用，关键在于药物之间的比例。即泽泻：茯苓：猪苓：白术 = 5 ：3 ：3 : 3 。有人经实验研究证实此比例利尿作用最强，是利尿的最佳黄金配伍!
“治湿不利其小便，非其治也”，是言体内水湿内盛所致的蓄水、水肿、癃闭、泄泻、黄疸、淋浊等病症，均可用淡渗利湿、利小便之法。
所以才有胃苓汤(《丹溪心法》)、茵陈五苓散(《金匮要略》)、四苓散(《明医指掌》)等方剂的诞生，这些方剂只是依证加减变化而已，其泽泻、茯苓、猪苓、白术四味药配伍治疗水湿内停、利小便的内涵未变。
只需记住此药证配伍即可!除此以外还有针对湿热、寒湿、暑湿的经典药物配伍，均在不同的方剂中体现。
另，有更多针对淤血、癥积、食积、虫积……等病邪的药证配伍，不胜枚举。
2、针对脏腑功能的药证配伍
证的产生相当大的一部分是由于脏腑功能失调所产生的。如肝气郁滞、心阳虚、脾气虚、肺阴虚、肾阴虚……，这些简单的证我们再熟悉不过了。临证之时往往却是几个脏腑同时杂糅在一起的较为复杂的证，如肝肾阴虚、脾肾阳虚、肝郁脾虚、肺肾阴虚、心肝血虚……等等。
以上这些证都是以脏腑作为发病的基础，针对这些证都有相对经典的药证配伍。
四逆散中用柴胡，
芍药枳实甘草须，
此是阳郁成厥逆，
疏和抑郁厥自除 。
肝郁气滞证的经典药证配伍就是柴胡、枳实，出自《伤寒论》的四逆散;如果加大疏肝之力可以再配伍活血理气之品：川芎、香附等，出自柴胡疏肝散;如果久服防止柴胡劫伐肝阴，可以柴胡配伍白芍。
此部分内容太庞大了，占据了整个方剂学的绝大部分。许许多多针对不同证的精当配伍已经形成模式，我们通过不同的方剂学习，将其抽提出来，反复琢磨，并不断的临证实践，就可掌握它!
3、针对气血阴阳的药证配伍
此部分主要是因气血阴阳的功能障碍而产生的证，此类证很难离开脏腑独立的谈阴虚、阳虚、气虚、血虚。多数是与脏腑结合形成的，如肝阴虚、肾阴虚……
其药证配伍与第二点实际是一致的。
临床上有因各种因素导致的阴虚或气阴两虚(温病瘥后、外燥伤人)，也有寒邪伤人所致的阳虚证(里虚寒证，少阴证)。这是少数，多数情况下辩证是要结合脏腑的。
四君子汤中和义，
人参术苓甘草比，
益气健脾基础剂，
脾胃气虚治相宜。
但是却有针对阴、阳、气、血虚的基础方剂(药证配伍)。气虚证的四君子汤;血虚证的四物汤等等。
4、针对药物偏性的药证配伍
此部分是依据方剂的组方原则来厘定的，包括药物的配伍、剂量及炮制的变化。
所谓药物偏性就是治疗某证，应用某药药性过偏。但是临证之时，这种偏性有时并不适合某证，需要用其他药物纠正才可。
麻黄四两(今9克)，
杏仁五十个(今9克)，
炙甘草二两(今6克)，
生石膏半斤(今24克)
麻杏甘石汤(《伤寒论》)，所治肺热壅盛证。肺中热盛，无以宣泄，肺失清肃则发热、咳喘、汗出。针对肺中热邪一定是甘寒养阴的石膏最佳。但热邪壅肺，肺失宣降，非大力宣肺之品无以止喘。宣肺力大当属麻黄，但麻黄宣肺的同时又具发汗之功，本证发热汗出不已，不可再汗。
为了抑制麻黄的发汗之性，于方中重用石膏两倍于麻黄的量，使麻黄无发汗之力独具宣肺之功。麻、石(1:2)相配，纠正了麻黄的温性，去除了麻黄的发汗偏性，使麻黄辛温而为辛凉之用。教材也称“制性存用”。
半夏泻心黄连芩，
干姜草枣人参行，
辛开苦降消痞满，
治在调阳又和阴 。
半夏泻心汤(《伤寒论》)，所治寒热互结之痞证。表现心下痞，满而不痛。此痞证是由寒热互结于中焦，致脾气不升，胃气不降。
方中除了干姜、黄芩治寒热外，有一对重要的配伍来解决痞证，那就是半夏、黄连配伍。方中半夏辛开散结以除痞，和胃降逆。黄连清降泄热。共奏辛开苦降治痞之法。这里就是利用了相互的偏性而成此法的。
金元时期的扶土大家李东垣在针对脾胃疾患时，更是善于应用此法。在升阳益胃汤(《脾胃论》)中就有半夏黄连的经典配伍，均为辛开苦降治痞的经典之作。
十枣汤
芫花1.5g、大戟1.5g、甘遂1.5g、大枣10枚
十枣汤、白虎汤(《伤寒论》)，两方有一共性，均为驱邪之猛剂。古语有言：“无虎狼之药，无以克顽疾”，这些虎狼之药偏性很大，久服或正虚之人势必伤正，为了缓解驱邪之药的偏性(毒性)常常加入缓和其峻烈之品。
十枣汤是逐水之猛剂，为了缓和甘遂、大戟、芫花的峻烈毒性，方中选用肥大枣十枚，使驱邪不伤正,并以十枣命名。可见对于顾护正气的重视程度。
白虎汤
石膏50g，知母18g，甘草6g，粳米9g。
白虎汤是治疗里热内盛(阳明气分证)的方剂。为了防止方中重剂石膏伤胃之弊，配伍了粳米养胃护津，同时防止石膏大寒伤中之偏。
诸如以上列举的药证配伍，在学习方剂的过程中比比皆是。应该用心记忆，对于临证组方颇有价值!
5、针对脏腑本性的药证配伍
脏腑有其自己的本性，肺主宣降，以肃降为顺;肝主疏泄，性喜调达;脾气宜升清，胃气宜降浊……等等。这些道理都明白，但是如何通过药物在组方的过程中体现出来，是至为重要的。
脏腑无论是邪气所干，还是本气自病，最终导致脏腑功能失用。论治之时，针对所辨之证无论是驱邪还是扶正，必要时针对脏腑的本性进行遣药配伍，来恢复失用的脏腑功能。这在组方时一定要多加注意。
麻黄汤
麻黄(去节)9g，桂枝(去皮)6g，杏仁(去皮尖)6g，甘草(炙)3g。
例举一个经典的方剂麻黄汤，方中用麻黄发汗以祛寒邪，同时又配伍杏仁肃降肺气。麻、杏相伍一宣一降以适合肺性。仲景在他的方子经常会用到降气的药物杏仁、厚朴、五味子等，目的就是调理肺气，恢复肺脏的功能。
止嗽散
桔梗(炒)、荆芥、紫菀(蒸)、百部(蒸)、白前(蒸)各1kg，甘草(炒)375g，陈皮(水洗去白)500g。
清.程钟龄的止嗽散就是一首单纯调理肺气的方剂。治疗脾胃的方子常常会加生姜、大枣，意在调和脾胃。其他方面不再赘述。
以上几点仅为个人学习方剂的拙见，方剂的学习目的似为了应用，更为重要的每遇复杂之证，能够依证组方。这就要将平时通过方剂学习的药证配伍应用上最为便捷的。
每一个药证配伍不是简单记住就可以的了，还要反复临证，揣摩药与证的吻合度。证是变化着的，药也要随之变化。药证配伍看似简单，临证配伍的药量变化都决定着能否切中病机(证)。所以，要持之以恒，反复临证心悟，日久必能见证用药!
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