在种族、阶级和健康不公平中的法律之手——健康的人文及社会决定因素（上）
2016/6/7 22:22:19 健康人文

     翻译：邢晓敏

     作者：Daniel Goldberg

     本文节选自Health Humanities Reader 第Ⅶ部分Race and Class 第26章

     为了理解法律在塑造健康和社会阶层(例如，种族和阶级)中发挥的作用，尽管非常简短，但是，首先说点关于法律的能力的内容是非常重要的，它能够改变社会和文化。法律对人类来说是严酷考验中的一种形式，基于这样的事实，法律的力量是明显的。在《苏格拉底的申辩》中，苏格拉底的语言和行动锻造于反对起诉、审判和惩罚的砧板之上。但是，古代遗产(尤指古埃及、古希腊和古罗马时期)被中世纪和文艺复兴时期的人文学者，以对当代人文至关重要的方式传承下来，这些人文学者将“人文学”的教育体系遗赠给了现代人。正如文艺复兴时期的人文主义者实践的那样，作为他们存在的理由，人文和世界有实际的接触，这是一件困难的任务，掌握修辞对它非常重要。Charles Nauert注意到“人文教育宣称会提供修辞技巧，这种修辞技巧能帮助年轻人更有效地参与政治生活。人文教育还宣称会强调道德训练和道德责任，这些似乎直接和统治精英有关”(2006,15)。

     在当代，修辞被看作一种空洞的诡辩术，与当代的观点相反，对于人文主义者来说，修辞有很强的实用性，修辞不仅对过一种忙碌的政治和社会生活是必须的，对过一种有道德的生活也是必须的。当谈到科卢乔·萨卢塔蒂(Coluccio Salutati)时，Nauert解释说：“他作为佛罗伦萨共和国重要的公务员(秘书官)的成功，使他成为意大利外交的核心人物。这一切依赖于他的能力，一种将修辞的人文艺术(有说服力的演讲和写作)运用于做艰难的当时政治所要求的道德(这里指，政治)选择的能力。他的人文学习不仅仅是一种装饰，人文学习对他的成功是非常重要的”(2006,28)。

     这里的关键在于，对于人文主义者来说，修辞和美德的培育密不可分。这并不是因为修辞的实践天生就是具有美德的。人文主义者非常清楚，物质和言语没有必然的联系。高尔吉斯(Gorgias，公元前483～前375，古希腊哲学家、修辞学家)承认苏格拉底这样的观点是正确的，他认为“修辞显然是信服力的创造者，这种信服是有说服力的，但并不具有判断对错的指导意义”(Gorgias455e; see Plato1989)。但是，有效的修辞，“以其独自的力量，就能和人们的灵魂对话，激发信念，改变生活”，这比经院哲学家的那些辩论要好太多了(Nauert 2006, 28)。在美德目标的指导下，没有任何方法在促进美德实践方面，比修辞更有效。

     因此，许多人文主义者接受法律的训练，就不是巧合。William Bouwsma提到“文艺复兴时期的人文主义的文化，特别是文艺复兴早期，大部分是由律师和司法人员创造的”(1973, 308)他们的影响远远超越了文艺复兴本身：“律师在公开支持17世纪英法的科技革命方面起了重要的作用……18世纪的苏格兰文艺复兴是由律师主导的”(Bouwsma 1973, 308)。的确，像格劳秀斯(Hugo Grotius)和边沁(Jeremy Bentham)这样的渴望变革政治秩序的著名人物，“倾尽全力投身于法律的思考之中”(Bouwsma 1973, 308)。

     通过以上对人文学历史的简要探究，我们可以得出以下结论。第一，制定形成当时人文学核心的教育体系的人文主义者，将法律看成和世界实际接触的重要工具。人文主义者对实践和实用主义的强调，是对修道院和大学的高等经院哲学的直接回应，在那些地方，“cloistered(修道院的)”这样的术语被看作是对原始学术的轻蔑。第二，当这种与世界接触的核心对象是知识的应用和在美德的范围中学习时，法律就有了道德的内容。像修辞一样，法律可被用来做好的事情，也可以做坏的事情。但是，人文主义者将法律看成是构建社会，回答“我们想成为怎样的人”这样的亚里士多德哲学问题的极其重要的工具。

     因此，在很多方面，法律是人性的考验场，法律是培育或，令人遗憾地，削弱公民美德的本质的考验场。要分析法律的这些能力，没有比本文下面的内容更好的例子了，下文讲述了沿着种族与阶级的线索，法律是在何种程度上调节健康的分布的。

     作为健康的社会决定因素的法律

     最近，从“医疗人文”到“健康人文”或“健康和人文”的术语转变的一个好处是强调了健康和医疗之间的显著差异。这种差异如此重要，因为强有力的历史的和当代流行病学的证据非常强烈地表明，医疗关怀仅仅是影响健康和人口中健康分布的次要因素(Goldberg 2011; Lantz et al.)。相反的，证据显示，大量的社会和经济因素才是影响健康、疾病及它们的分布的重要决定因素(Commission on Social Determinants of Health 2009, Link and Phelan 1995; Phelan et al.2010)。以下这些因素包括在内，但不仅仅局限于这些因素：收入、阶级、教育、住房、交通、职业、环境、暴力、种族及羞耻感和歧视。

     总的来说，这些因素统称为健康的社会决定因素。尽管，在它们自己的领域，医疗和医疗关怀毫无疑问是健康的社会决定因素，但是，强有力的证据表明，大量的其他社会决定因素，在健康及其分布上，比医疗关怀施加相对更大的、更持久的影响(Goldberg 2009, 2011;Lantz et al. 2007; Woolf et al. 2007)。在别处，我详细发展了这些观点，并为其辩护，这篇文章的关键是理解作为健康的重要社会决定因素的法律本身的意义(Burris 2011; Burris et al.)。这是什么意思呢？就是，法律是一种关键路径，通过这条路径，社会和经济因素可以塑造健康。像这样的过程有很多例子：(1)公共交通法规和政策可以调节机动车死亡事故的数量；(2)有关职业环境的法律调节职业伤害和慢性压力，慢性压力和糟糕的健康结果有极大的关系(Brunner and Marmot 2006)；(3)考虑到将儿童早期的社会经济条件和一生的健康联系起来的令人信服的证据，关于主导儿童早期发展项目的资源配置的政策法规就对健康有显著的影响(Anderson et al. 2003; Irwin et al. 2007; Raphael 2011)。其他的例子也不难找到，但是本文所讲的观点是要理解，远远超出于健康保险方案的法律和政策，对健康和其在人群(无论是在南方国家，还是北方国家)中的不平等分布，有显著的影响。事实上，流行病学证据强烈地说明了，除了健康关怀和健康保险的法律之外，法律的许多领域，在相当大的程度上，在决定健康和疾病的生活体验方面，是更加重要的。

     本文的下一部分将专注于探索法律与两个最为强大的健康的社会决定因素——种族和阶级，之间的相互作用关系。在开始之前，理解这一点是很重要的，健康状况和健康结果是经过很长的有因果关系的路径形成的，这些路径由大量的原因、决定因素和暴露组成。因此，仅仅说社会和经济条件是健康结果的主要决定因素是不充足的——尽管它们是——但更确切地说，这些条件构成了引起健康结果的路径中的具有因果关系的因素。照这样说，不是只有健康状况在全球范围内分布不均，危险的暴露和有害的社会经济条件也是分布不均的。正如社会流行病学家Hilary Graham所说，“不平等的社会地位和不平等的暴露于健康危害的可能性同行，这些健康危害是在环境/危险因素/疾病路径中的”(2004, 113)。

     此外，不利的方面趋向于集群化(Commission on Social Determinants of Health; Powers and Faden 2006; Wolff 2009)。这个证据充分的现象揭示了，较低的社会经济地位的人，不仅仅只遭受着社会经济决定因素对健康造成的影响，还面临着获得低教育成就的高风险、在有害环境中的高暴露、伴有高压力的糟糕的工作环境、较低的职业自主性和较少的休闲时间、公共交通的低使用权和/或长时间的城区通勤、在暴力中的高暴露等等。当然，这种集聚是一种基于人口水平的现象；没有人确定，任何个人将会经历所有的或绝大部分的不利状况。但是，跨过弱势团体的人口问题，以下情况是极有可能的，经历任何一个社会不利状况的人将会经历其他不利状况，这种不利状况的聚集会对健康产生巨大的有害的影响。社会不利条件的聚集和它们对健康的影响意味着，决定健康和健康结果本身——疾病、痛苦、死亡——的社会和经济状况的分布是高度不平等的。特别是从社会正义的角度来说，这样分布不均的事实会带来深刻的伦理后果(Powers and Faden 2006)。尽管对这些可能的后果的全面探讨超出了本文的范围，但是，人文学的非常标准的样式需要面对最基本的亚里士多德哲学的问题：我们期望成为什么样的人？带着这个问题，我们继续讨论关于种族、阶级和健康不公平的问题，是至关重要的。

    

     种族和阶级的交叉性

     种族-健康和阶级-健康的关系是紧密的，是被非常好地证明过的。确实，一些公共健康和社会医学的现代历史，特别地，是建立在阶级-种族联系的基础之上的(Engels[1845] 2005; Goldberg 2011; Waitzkin 2006)。在详述一些证据和影响健康的法律的作用之前，了解下面两点是非常重要的。

     首先，理解这一点是最基本的，种族和阶级是健康的社会决定因素，而非内在决定因素。尤其是对种族而言，这一点关系重大，因为美国公共健康和医学的历史充斥着这样恶劣的观点，种族是各种各样的疾病和疾病易感性的一个内在的固有的原因。例如，美国进步公共健康改革活动家们普遍相信，像非裔美国人和土著美国人这样的群体，由于固有的种族退化和缺陷，更易感染传染病(Chowkwanyun 2011; Jones 2004; McMillen 2008; Molina 2006)。在19世纪后半叶，非裔美国人和其他社会边缘群体常常被拒绝给予麻醉，因为人们认为他们可以比拥有社会特权的白人，忍受更高程度的疼痛和痛苦(Pernick 1985)。J.Marion Sims，产科学的鼻祖之一，采用了类似上面的理由为他的阴道膀胱瘘手术试验辩护，在试验中，他使用奴隶女性受试者作为富有的白人病人的对照(Pernick 1985)。

     重点是，理解种族为什么和健康及不平等联系地如此紧密，就不能退化到本质主义和种族主义的论述中来，这种论述假设种族和健康之间有固有的联系。相反的，证据显示，影响美国各人种的生活体验的社会、经济和政治结构是最重要的决定因素和路径，通过这种路径，种族和健康及其不公平分布联系起来了。种族在哪些地方属于社会范畴，这些地方也是种族与健康相连接的根本地社会的通路。

     第二，尽管种族和阶级不是完全相同的现象，但是，为了探究它们对健康的影响，它们仍然不是独立的影响因素。试图从阶级对健康的影响中抽象出种族对健康的影响是不明智的，因为种族和阶级在多层次上是相互塑造和影响的。的确，社会条件和健康之间的通路被很好地概念化为复杂的自适应系统，在这种自适应系统中，大量的变量、吸引子和输出在反馈循环中反复地相互作用(Jayasinghe 2011)。因此，从所有其他的系统变量中抽象出每一个系统变量的传统科学模型，在根本上歪曲了变量与整体系统行为之间的因果关系路径。正如先驱社会流行病学家Nancy Krieger所指出的，只有“社会不公平(包括：种族主义、阶级和性别)的不同形式之间的相互关系，和对社会不公平的不同形式所做的解释”，才是对有关健康的讨论最重要的(2010, 107)。尽管种族和阶级对健康的影响不完全相同，但是，它们是有同等范围的，接下来的讨论也一致地审视了这两者。

    

    

    

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