《在彼此的心田遇见》|有限的诊疗时间与患者共同做出正确的决策——懂执业关系(下)
2017/12/21 22:15:24罗延清 健康人文

     《健康人文》丛书(第一辑)之

     《医患沟通篇——在彼此的心田遇见》

     第三部分

     没有什么比懂你更重要

     让我们围绕着这个14.66分钟的平均诊疗时间,计划我们的医学交谈的开始、过程与结束。

    

     第一、开始交谈,0.33分钟。

     见到患者的第一时间,你应当主动地自我介绍,告诉对方你的全名,你所从事的专业,你的特长,你的基本工作经历,你的上级医生和医疗团队,对患者选择你为其诊疗表示谢意。

     第二、交谈过程,11.5分钟。

     这一部分包括了:了解患者的生活、习惯、兴趣等;确定主诉和完成现病史;弄清其他现行医疗问题;主要的既往史和家族史;系统回顾。

     在这一过程中,你有无数的问答形式和开始语。但我们仍想提出“没有最好、只有更好”的开始语:感谢您选择我为您诊疗!我十分想知道您这次来诊主要想解决哪一方面的问题,这对我们十分重要。

     你最好避免用“怎么了?” “你哪儿不舒服?” “我很忙,捡重要的说!” . . . . . .这样的句式。

     这一阶段以“开放式的提问法”打开话匣子。

     您说说现在的感受吧。

     对今天的诊疗您有什么期待呢?

     您提到“一直担忧. . . . . . ”可以讲讲吗?

     您刚才说“我发现这事越来越麻烦了”具体是指什么呢?

     这一阶段以“封闭式的提问法”逐一锁定、完善、共识。

     也就是说您已经接受了手术了,对吗?

     这药继续这样吃,没问题吧?

     患者的生活习惯、兴趣无论有多么不同,你的语言系统,特别是非语言系统都不可以回应出“惊讶”、“不屑”、“不可思议”、“不耻”的表征。

     REC

    

    

     家属:你们应当教育教育医生。

     接待者:您是指?可以具体一些吗?这样我们可能更加有效地改进我们的工作。

     家属:什么叫“不是男人?” 什么叫“干坏事时候在,这会儿跑哪儿去了? 怎么干坏事儿了. . . . . . ”

     我们的一位医生面对一位“没有家人陪伴、准备接受人工流产”的患者,撸起袖子,冲着等候区发声:“真不是个东西,这还是不是男人,干坏事儿时候在,这会跑哪儿去了. . . . . . ” 引发其他患者的男性家属不约而同地群体维权。

     患者主诉现病史、其他现行医疗问题、主要的既往史和家族史是诊疗活动的重心,需要医者聚精会神地与之同步,心、脑、手同步,重要的内容重复、印证、确认并共识,这些都是系统回顾不可缺少和必须回应的。

    

     一位年轻的女性,因“腹部疼痛原因待查”反复就诊,多位同院同科的医师都有过对其接诊的经历。

     可以的、可能的检查、检验项目都做了,报告的结果、查体都没有什么特异性发现。

     一位医者关注到这个现象,她感到这并不简单。

     患者:(双手捂着肚子)我肚子痛。

     医者:躺在诊查床上,我看看。

     患者:(平躺在诊查床上,双手放在身体两侧,等待)

     医者:(查体)起来吧。我们谈谈吧。

     患者:(坐于诊凳 手交叠放在膝关节上)

     医者:可以告诉我你腹部疼痛的特点吗?

     患者:(双手捂着肚子)

     医者:我好像并不是第一次接诊你,是吗?我记得. . . . . . 我有一些好奇,你为什么总是一提到腹痛就会是现在这个姿式?

     患者:(茫然)

     医者:跟我谈谈你生活中相近的亲人们吧。

     患者:. . . . . . 我的奶奶后来就这么在床上躺了七天,水米不进,乡医说没救了,让我爷爷准备后事。(双手始终用力地捂在肚子上)

     医者:你是说发生这件事的时候你在场?

     患者:是。那对我的打击很大,因为奶奶最亲我了,我是她一手带大的。

     医者:你发现了吗,你在为我讲叙这个故事的时候,双手一直捂在肚子 上,跟我们之前谈到你的情况时一模一样。

     家族史、既往史、病前经历都是问诊过程不可或缺的组成。

     系统回顾。 “我概括一下咱们今天的诊疗过程。我们谈到了. . . . . . ;我们对. . . . . .达成了如下三点共识,一、二、三. . . . . . 。另外,对于. . . . . . 我们给出的建议是. . . . . .,您告诉我可以做的有一、二. . . . . . 。情况就是这些,您看呢?

     那么,我在这儿记录下了一些内容,方便您回到家中需要时查看,您在x 月x 日左右需要复诊,这期间,如果遇到. . . . . . 您可以随时就近就诊。”

    

     现在你感到这一阶段结束了吗?

     没有。

     你一定快速地检核一下在整个过程中,你是如何与患者互动的:你是一直在看着医生工作站的电脑屏幕吗?你是一直在急于录入电子病历始终没有正眼看过患者吗?你是与患者面对面坐着,还是你的整个胸段以下都被办公桌挡得严严实实的?

     因为在患者讲述他的疾病与疾痛时,如果你一直在阅读病历记录或是录入电子记录,或是不正眼看着患者,你将“听”不到病情的真相。

    

    

    

     我们知道人际交往中,75%的信息是通过视觉传递的。你没有看着患者,患者的表达得不到回应,重要的信息会被漏掉了;患者感觉到你没有看他,他情绪受到干扰,他感受到你并不重视他、不专注,他有许多想说、应当说的都不再说出来了,这部分信息被漏掉了。甚至于身体位置和目光接触一起参与医患沟通,在医患交往中影响到患者讲述他的故事,医生的下半身而不是桌子面对患者的位置,更有益于使患者顺畅地讲述他的枚事;如果医生必须书写或录入电子病历,那也是下半身依然向着患者的同时收回目光看记录,比全身面向桌子看记录、录入电子病历造成的危害小一些。这些情形被Robinson(1998)和Ruus uvuori(2001)的研究所证实。

     研究提示:医生有意地推迟看病历,直到患者完成他们的开放性陈述;需要看电脑屏幕时要等待时机;将倾听与阅读、书写或录入分开,给患者一些过渡性的提示语言,使患者理解这个过程。

     研究认为:在患者说话的时候阅读或书写病历,对医生和患者而言都不是进行接诊的有效方式,患者会更慢且更不完全地给出信息。

     不然,一切的治疗计划和方案都是空中楼阁。

    

     现在你感到这一阶段结束了吗?

     没有。

     健康教育是医者最为重要的内容,你需要主动地讲,不失时机地讲,并且告诉对方具体的操作方法。

     比如一位高血压的患者每天不能食用超过6克的食盐。

     6克是多少?6克就是6克。你必须要用一个对方可以理解、信手拈来的器具形象地表达出6克的样貌。

     6克需要谁来知道、理解并落实?是患者自己料理自己的生活吗?如果不是,那么,对他的照料者讲出这个就十分必要了。

     不然,一切的治疗计划和方案都是空中楼阁。

    

     现在你感到这一阶段结束了吗?

     没有。

     在医疗活动中,多数的医生无法绕开与患者讨论性的话题。

     请你关照患者的感受,告诉患者性与性行为并不是因疾病出现才会提及的话题,一切医学和心理的问题都会对个体享受性生活的能力产生影响。

     提及这个话题前,郑重地向患者说明意义,争取患方的理解与同意,一医一患或者向患者征询同意什么人可以参与讨论。同时采集患者的性史、婚育史,结合其吸烟、饮酒及用药史加以综合判断。

     一定不要先入为主,不要羞于提及,不要随意表达,不要泛化。

     查体时善意遮挡,注意手的温度与手法,如果可以加用医用手套比祼手更加友善。

     对于患者的回应,无论内容如何,关注如实地采集、关注事实、关注患者的感受为要,不评价,不给患者增添压力。

     不然,一切的治疗计划和方案都是空中楼阁。

    

     现在你感到这一阶段结束了吗?

     没有。

     需要达成一个医患双方共商、共识的行动计划。

     “这是我开出医嘱,我们需要做. . . . . . 检查,取到结果需要再次见面,我要对检查结果做出分析. . . . . . ”

     患者需要听懂、理解并能够遵从这份医嘱。知晓服药的量与时间;对于调控饮食、运动量的嘱咐能够理解,并确定可以自行或委托家人共同落实;对预定后续的复诊方式表示明白;对于需要观察、汇报的症状及其发展等问题完全理解,能够实现。

     不然,一切的治疗计划和方案都是空中楼阁。

     第三、交谈结束,给患者提出的询问预留2.83分钟。

     医者经过前二个阶段已经获得了第一手的资料,并且对患者的不适、心愿、看法表达了恰当的关注。此时,最需要的是保持对患者的专注、尊重和真诚,给患者说“最后一句话”的机会。

     我想知道您还有什么问题需要问我吗?

     有没有感到您告诉我的一些事情,我没有弄明白的?

     常常在诊疗过程中,患者显示出犹豫不决、迟疑、欲言又止,他们会将真实的意思与担忧隐藏在自己所说的话语背后。此时,医者需要根据患者给出的那些稍纵即逝的线索发现他们的真实想法,并做出积极的回应。有学者提出了一个“门把手”法则。指在诊疗结束,患者开门即将离开诊室的一瞬间,突然发出的“嗯. . . . . . ”、“要是. . . . . . ”、“另外. . . . . . ”这些看似不重要,可有可无的,闲聊的话题正是之前被他们有意无意地隐藏的问题。

    

    

    

     我们需要认真对待,需要重新将患者请到诊疗凳上来,谈谈这些“门把手”议题。比如

     医生:在我们所做的体格检查中,没有发现什么,这很幸运。

     我想您可能是神经受到某些刺激,那样可以解释沿着您的腿出现的疼痛。

     接下来我们需要做一个CT检查。

     这几日您需要休息,卧床休息,大概得需要三四天,您能做到吗?

     患者:可以。

     医生:您不是自己单独居住吗?

     患者:我现在跟我的女儿住在一块儿。

     医生:太好了。我会给您开点儿药,但是,只是在需要的时候,也就是痛的时候再吃的药。

     患者:好的。

     医生:还有一种药是阿司匹林,它是种抗炎药物,它需要几天、有时是一周的时间才会起作用。所以,您不要期望吃一天就会风到效果。我还要给您开一点儿缓泻药,用来防范您卧床时可能发生的便秘。

     您的家中有热水袋吗?

     患者:有,有热水袋。

     医生:太好了。如果您感到方便的时候,可以热敷一下。但一次不要超过20分钟,接近20分钟不要紧。我想下周您再来一次,大约是在星期五。

     . . . . . .

     医生:这是处方。共两种药。记住,这一种是痛的时候吃的。另一种是阿司匹林,一天吃4次,每次吃一片,也就是说早、中、晚饭后和上床睡觉前各一次,在下周五再来之前一直吃。要卧床,不要活动,这期间我会研究您的CT片。您还有其他需要问我的问题吗?

     患者:没有了。

     医者:那么好吧,我们下周五见!

     . . . . . .

     患者:咦,唉. . . . . . 算了吧!下次吧!

     医者:你是不是有什么话想说呀?

     患者:也没有什么,您忙吧!(足下踌躇、双手对搓) 我是,我是,我想跟你说,我哥哥刚刚检查出胰腺癌。我是想问,我有没有癌症的可能呀?

     医者:刚才,我跟您谈到您的家庭时,我发现您突然变得静下来并且低头不语,似乎在回避我的问题,现在让我们谈谈您的这个担心。 . . . . . .

     最后,你一定记得说出一句话,这真的很必要,很有意义。那就是:谢谢您选择了我!

     一句话小结:懂得执业关系,患者是我们最好的老师,医者因患者而生而有价值!

     丛书主编:段志光

     本文的编写人员还有:吕效杰、高玉萍、张丽芳、郭素云、梁芳、牛争平

    

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