【课堂】公立医院的钱都是从哪儿来的
2015/4/5 健康报
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周末，国家卫生计生委发布了《公立医院预决算报告制度暂行规定》，提出要建立医院年度预算、决算报告制度，明确了医院年度预算、决算报告主要内容、分析方法、报送流程、审核要求、绩效考核等内容。
不过，周末君关注的，并不只是医院的财务监管如何规范，而是发现，在公立医院预算管理的过程中，对于公立医院的筹资机制有了清晰的说明。毕竟，之前公立医院相对封闭的管理体制和备受诟病的以药养医机制，让公众对于“公立医院的收入到底是从哪儿来的”这个问题总是充满了好奇心。
为了说清楚公立医院的筹资机制，《健康报》请到了华中科技大学同济医学院附属同济医院副院长杜书伟，他不仅是医院财务管理的操盘者，也是一直致力于推动医疗卫生系统成本核算管理和经济运行机制改革的专家。看看他是怎么说的吧。
一问:目前，公立医院怎么筹资？
公立医院作为政府举办、实行差额拨款的基层预算单位，其筹资来源主要包括财政拨款(公立医院起初开办时收到的初始拨款和在发展建设过程中的基本建设、大型设备购置、公共卫生任务、科研教学、人才培养、部分人员经费等后续拨款)、医保结报、患者付费、社会捐赠和其他渠道，其筹资动机则包括创立性筹资、支付性筹资、扩张性筹资和调整性筹资。
而从来源上分，公立医院筹资可以分为内源筹资和外源筹资。其中，内源筹资是将公立医院的业务收支结余和折旧转化为投资的过程，内源筹资不必对外支付利息，不发生筹资费用。外源筹资是指吸收其他经济主体的资金，包括银行贷款、商业信用、政府贴息贷款、外国政府贷款、融资租赁、慈善捐赠等。在外源筹资方面，银行贷款和商业承兑汇票应用普遍，而其他方式限制条件多，应用有限。
在外源筹资方面，目前，公立医院普遍采用的方式包括：
1.银行贷款。其特点是稳定的现金流量和预期收益，使大型医院享有较高信用等级。贷款的优点是可协商还款、弹性好、筹资速度快、成本低；缺点是财务风险大、限制条款较多、筹资数额有限。如国家卫生计生委要求，严格控制大型公立医院建设规模和标准、大型医用设备配置，严禁公立医院贷款建设。
2.商业信用。包括应付账款(医院与药品、器械、设备供应商约定延期支付货款)，商业承兑汇票(约定数月后付款)。3.融资租赁。出租方将资产租赁给医院，由医院分期支付租赁费，出租方靠收取固定利息获利。其特点是筹资速度快、限制条款少，以少量资金换来先进设备，实现业务扩张。融资租赁在医疗器械行业非常盛行，在医学影像业务和肿瘤设备行业最集中。但融资租赁本质是贷款，其与公立医院不得贷款购置设备的政策冲突。
在内源筹资方面，财政对公立医院的补助长期按机构编制人员数或床位数进行，项目立项、部门预算安排，与服务提供量、成本、预算执行情况等绩效指标不挂钩。据不完全统计，近5年财政补助收入占公立医院总收入比重平均仅8.3%，财政补助政策落实不理想，资金使用绩效不高；医疗收费中诊疗费、手术费、护理费等技术服务收费价格总体低于当前实际成本，药品收入占三级综合医院总收入的比重被严格要求控制在45%以内，而医保结算到账不及时，影响医院现金流量。财政投入不足，公立医院运营发展支出，基本取决于医务人员高强度劳动形成的业务收支结余资金。
二问:公立医院在探索哪些新的筹资模式？
随着医改的深入，公立医院对筹资模式进行了积极探索，主要包括：
1.合作。即利用技术、设备、设施、人才等资源，同其他医院协作开展业务，以便获得资金，减少自身投入，得到低成本的发展空间。2.托管。即医院性质、隶属关系、资产权属关系、职工身份和财政投入政策不变，通过契约形式，受托方有条件地管理和经营委托方资产，并实现资产保值增值。综合性大医院对中小医院的托管是最常见的模式。如同济医院托管湖北省内的咸宁中心医院、黄州区人民医院，将品牌、先进医疗和管理技术同中小医院良好的医疗环境融合，实现强强联手，共同发展。3.重组。即以资产为纽带，由多家医院横向或纵向、不分医院级别和专科而进行的并购、联合，以便扩大规模效应、盘活存量。4.医疗联合体。即区域纵向发展，以三级医院为龙头，组成非独立法人组织，责任共担，收益同享，优化整合医疗资源。如同济医院发起组建武汉城市圈医院联盟，搭建八大资源共享平台。
5.医院集团。即发挥品牌效应和群体优势，合理配置管理、技术、资本等资源，集团内实行检查结果互认、双向转诊。如上海、马鞍山、镇江、潍坊、芜湖等城市，组建以资产、技术或管理为纽带的医疗集团，形成了规模效应。
三问:筹资机制改革出路在哪儿？
在目前政府投入不足的情况下，公立医院多渠道筹资，可以降低各种资金来源的综合资金成本(加权平均资金成本)，确定最优资金结构。同时，如果保持适度负债水平，可以发挥财务杠杆效应，规避财务风险。公立医院应建立重大建设项目、大型设备购置成本分析论证机制，确定筹资规模和方式。此外，医院原则上不得借入非流动负债，确需借入的，应按规定提供项目可行性研究报告和财务风险评估报告，由主管部门审批。
以医保付费为筹资主要来源。医保结算资金占公立医院收入的比重越来越大，2013年，城市医院、县医院医疗保险结算资金占医疗收入比重分别为39.4%、50%。医保结算对公立医院医药费用控制、资源配置、医疗质量及医疗服务过程中的效率，产生明显的导向或制约作用，医院必须开展医保结付管理，跟踪分析结付情况，掌握医院医保资金结付，分析拒付原因，提出改进措施，减少因违规治疗等管理不善原因，被医疗保险机构拒付而形成的坏账损失。适用按病种付费、按人头付费、总额预付等医保支付方式改革，将管理重心放在医疗安全、医疗质量，控制成本、减少浪费。以成本核算体系和数据为支撑，形成同医保经办机构参与定价和谈判的话语权，让结算价格和价值得到统一。调整医药收入结构。公立医院实行药品零差率销售后减少的收入，将通过理顺医药价格、增加政府投入、医院加强成本控制管理、节约运行成本等多方共担。调整医药价格，有助于弥补公立医院运转经费缺口。《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》界定了项目所需的医务人员数和操作平均耗时数，对技术难度、风险程度进行赋值，供价格主管部门在定价时参考。医药价格改革方向是按经济规律办事，逐步提高临床护理、手术、诊疗等技术含量高的服务价格，降低药品、高值医用耗材、大型医用设备检查价格，使价格合理体现医务人员技术劳务价值。随着药品零加成政策的实施，药品从医院的收入来源变成提供药物的成本，开药不再产生利润，促使医院调整医药收入结构，鼓励医生合理用药和检查，靠增加门诊量、提供安全优质的服务来增加收入。以预算绩效考评为理念。新《预算法》规定：“预算应讲求绩效，参考上一年预算执行情况、支出绩效评价结果、本年度预算支出标准和要求、收支预测进行编制。”国家卫生计生委在财务管理制度健全、信息系统完善的委预算管理医院，启动了3000万元(含)以上的基建项目，单价500万元(含)以上的设备购置、大型修缮及信息化建设等重大财政预算项目支出绩效评价试点，要求医院在申请纳入试点的财政项目预算时，同步编报绩效目标；项目完成后，开展绩效自评，撰写和提交绩效报告。国家卫生计生委对预算管理医院申报的中央财政支持项目进行审核，符合条件的，纳入国家卫生计生委部门预算项目库。公立医院财政预算项目绩效评价结果，将作为财政补助预算安排和当年财政补助结算的依据，与其获得的财政补助预算安排挂钩。总之，公立医院筹资必须遵循“规模适当、筹措及时、结构合理和方式经济”等原则。特别强调的是，公立医院资产属于非经营性国有资产，主要用于提供公共服务，不承担为国家提供经济积累的责任。公立医院不能通过招商引资、让渡权益等方式获得外部资本，不得发行股票、期货、基金、债券等筹资。政府可以进一步改善公立医院的筹资环境，通过税收减免和荣誉授予等方式，鼓励社会资本对公立医院进行慈善和公益捐赠，提升其服务能力和技术水平。(文字略有删减)
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