【本周推荐】专家质疑：乡村医生潘耀平该判医疗事故罪吗？
2015/7/5 健康报
北京大学卫生法学研究中心教授 王岳
中国政法大学证据科学研究院教授 刘鑫
北京师范大学法学院暨刑事法律科学研究院教授 郑延谱
近期， 内蒙古自治区包头市东河区沙尔沁沟门卫生室乡村医生潘耀平给3岁患者陈泽荣实施医疗行为被地方法院认定构成医疗事故罪，一审被判有期徒刑2年10个月，赔偿金额115万多元，引起各方关注。我们就本案审判中的几个相关法律问题进行探讨。
■探讨一
在患者死因不清情况下，医疗行为与患者死亡之间是否具有刑法上的因果关系？
我国《刑法》第335条规定了医疗事故罪：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。本罪之成立要求医疗行为必须与患者的死亡或严重损害间存在刑法上的因果关系。如果患者的死亡结果不是因为行为人的过失行为导致，而是因为其他因素的介入或者其他医务人员行为导致，就意味着行为人的医疗行为与患者死亡结果之间不存在刑法上的因果关系，即不能认定行为人承担“致使就诊人死亡”的刑事责任。
在民事司法审判中，在寻找致害人和救济受害人发生冲突的情况时，遵循“怀疑从有”原则，将首要价值取向定位为对受害者的救助，将不确定但具有高度盖然性的因果关系认定其成立，目的是让每个虽未受伤但可能受伤的社会公众产生“安全感”。但在刑事责任追究过程中，首要价值取向定位为对真实加害人的寻找，应当遵循“怀疑从无”原则，如果存在不确定但具有高度盖然性的因果关系时，不能简单认定刑法上因果关系成立，就不能追究其刑事责任。在认定是否可能构成医疗事故罪时，应当适用较为严格的绝对因果关系理论，这样更有利于限制国家权力的滥用；而对于民事救济中的医疗损害，则应当适用相当因果关系理论，这样更有利于对受害人给予民事救济。
本案中仅凭患者在输液之后出现“腹痛”“脸部红斑”，即诊断过敏性休克，显然依据不足。从目前包头市医学会、内蒙古自治区医学会所做的3次医疗事故技术鉴定文书的内容来看，虽然都表述为过敏性休克，但并没有具备过敏性休克诊断的硬指标，仅仅是根据患者出现的临床症状作出的推测，系主观推测性诊断，而非确定性诊断。事实上，患者在卫生室就医前即有呼吸系统感染4天的症状，后入住包头市中心医院，患者的个人情况进一步恶化，出现了高热40.5℃、精神萎靡、神志不清等症状，检查双肺可以闻及细小湿啰音，血液检查中性粒细胞偏高，嗜酸性粒细胞不高，痰涂片找到革兰氏阳性球菌，血降钙明显升高，胸片显示渗出性病变，医院当即诊断患者患有肺炎。这些症状和体征提示患者患重症细菌性肺炎并发感染性休克。如果要诊断过敏性休克，需要血清免疫球蛋白E(IgE)异常。但在包头市中心医院住院期间并没有查到该指标异常。所以，诊断患者陈泽荣过敏性休克缺乏依据。即便包头市中心医院作出过敏性休克的诊断，也是在患者入院后第二天。我国的乡村医生均不具备血液检查的条件，要求本案中的潘耀平在发生上述病症当时就作出过敏性休克诊断，显然牵强。
由于该患者在包头市中心医院后期的治疗中违反规定大剂量使用镇静剂(即在使用水合氯醛、苯巴比妥镇静药物基础上又超过正常剂量近10倍使用镇静药物咪达唑仑)，也是不能排除导致患者死亡的重要原因。
本案患者陈泽荣在输液之后出现的身体情况到底是输液反应还是过敏性休克，目前难以确定。导致、加重患者的多器官功能衰竭，进而导致患者死亡的原因，既有输液后出现过敏性休克的可能，也有感染性休克的可能，还有后期包头市中心医院违规用药等因素。从法医学鉴定的角度来看，要搞清楚患者的真正死亡原因其实并不困难，就是对患者的遗体做法医病理学解剖，然而本案由于没有做法医病理学解剖，丧失了搞清楚患者真正死亡原因的最佳时机。由于患者死亡原因不清，当然就无法确定医疗行为与患者死亡之间是否具有刑法所要求的因果关系。不能确定死因时，应当按照我国相关证据规则的规定，由拒绝尸体解剖的一方承担不利后果。
■探讨二
潘耀平的医疗行为是否具有刑法所要求的“严重不负责任”情形？
医疗过错分为技术性过错和责任性过错，只有责任性过错才可能以医疗事故罪追究相关医务人员的刑事责任。
根据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》第56条，对医疗事故案中的“严重不负责任”进行了规定：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉。具有下列情形之一的，属于本条规定的“严重不负责任”：(一)擅离职守的；(二)无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；(三)未经批准擅自开展试验性医疗的；(四)严重违反查对、复核制度的；(五)使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；(六)严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；(七)其他严重不负责任的情形。本案中潘耀平对患者陈泽荣实施的医疗行为是否存在责任性过错，是本案争议的关键，但本案之前所做的多次鉴定均回避了这一关键问题，而从几次鉴定提及潘耀平的过错，充其量也就属于技术性过错，根本无从谈起责任性过错。
从本案细节中可以看出，潘耀平恰恰一直表现出积极应对的态度。
首先，患者陈泽荣在输液出现“腹痛”“脸部红斑”后，立即停止输液，情况即有所缓解，作为一个乡村医生，由于经验缺乏，对此后果的预估不足，与其乡村医生的身份是相符的。并且症状缓解也促使其相信“过敏”并不严重。即便患儿出现的情况确实是过敏性休克，要让卫生室的乡村医生当时就能够作出诊断显然不现实，因为即便到了包头市中心医院，入院诊断也是“青紫原因待查，肺炎”，到了次日才作出“过敏性休克”的诊断。
其次，在患者回家出现病情反复并加重之后，能够亲自陪同患者家属将患者送诊疗条件好的医院就医，并垫付诊疗费，这说明潘耀平在给患者输液后不存在“不负责”情形，更不存在医疗事故罪所要求的“严重不负责任”情形。
■探讨三
本案办理过程中的诸多程序，是否具有让人质疑结果正义的疑点？
本案中，医疗事故技术鉴定的委托单位是包头市卫生局，鉴定委托日期是2014年1月6日，鉴定日期和出具鉴定文书的日期均是2014年9月3日。然而，包头市公安局东河区分局于2013年11月21日以涉嫌医疗事故罪对潘耀平已经实施了刑事拘留，检察机关不予批捕，但对潘耀平仍然作出取保候审的措施，即已经进入了刑事程序，此时包头市卫生局已经无权再处理该医疗事故争议事件，其委托医疗事故技术鉴定属于违法。
另外，本案一审程序中对当事双方争议较大的问题并未组织鉴定人进行出庭质证，很难保证对事实认定清楚。本案经历了3次医疗事故技术鉴定，且鉴定意见差别很大，鉴定中回避了潘耀平的医疗行为是否属于责任性过错，以及鉴定人所认定的因果关系是否构成刑法上的因果关系。因此，一审法院本应当通知鉴定人出庭进行质证，以明确上述关键问题。但本案一审法院并未组织双方就其争议焦点问题，对鉴定人进行符合我国刑事诉讼法要求的鉴定人质证。
(图片来源于网络)
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