【本周推荐】国际乳腺癌筛查报告出炉,且看中国专家深度解读
2015/7/26 健康报

     来源:健康报微信传播矩阵-健康报?医生频道(jiankangbaoyoung)

    

     今年6月,世界卫生组织国际癌症研究署(WHO/IARC)召集16个国家25位专家,重新制定了乳腺癌筛查指南并在线发表于《新英格兰医学杂志》。该报告对乳腺癌筛查的各种方法进行了详细评估,那么该如何看待这份报告呢?本期我们请参与该手册制定的唯一中国专家乔友林教授进行解读。

     乳腺癌为女性肿瘤发病率最高的一种疾病,钼靶、B超、手诊等多种方法都可能在早期发现该病。因而用哪种方法或哪个组合早期筛查乳腺癌一直备受关注,人们希望能找到一种适合中国妇女乳腺特点,既有效又经济的筛查方法在人群中推广,从而减少乳腺癌的危害。

     新指南怎样说

     西方国家近30年的经验表明,早期使用钼靶筛查并及时诊断和治疗可有效降低乳腺癌的死亡率。但近年来对于钼靶筛查可能带来过度诊断和过度治疗的疑虑日益增多。为此,世界卫生组织国际癌症研究署(IARC)专家工作组对世界范围内乳腺癌各类筛查方案的有效性进行了广泛系统地梳理和评估,最终产生了这份新的专家共识报告。

     该报告肯定了钼靶筛查的价值。钼靶筛查可明显降低50~69岁女性死亡率,对于70~74岁女性的死亡率也有显著降低;但是对于40~49岁女性,现存证据有限。

     对于钼靶筛查带来的风险如过度诊断、短期负面心理影响和检查所产生的射线对乳腺癌发病率的影响,该报告也进行了认真评估。结果显示,群体筛查中50~70年龄段妇女接受10次乳腺X线钼靶筛查的预计累积假阳性风险为20%,假阳性结果导致活检诊断的比例低于5%。此外,假阳性结果可导致部分妇女短期的负面心理影响。过度诊断的发生率为4%~11%。放射线诱发的癌症是受检妇女担忧的问题,但依据年龄、筛查间期及持续时间,其累积乳腺癌死亡风险仅为1-10/10万,不足通过筛查降低的乳腺癌死亡率的百分之一。因而,IARC乳腺癌筛查报告认为50~74 岁年龄段女性接受乳腺X线钼靶筛查的获益风险比是合理的。

     其他影像学方法及乳腺临床检查和自检的评估指导意见指出,超声作为钼靶的辅助筛查技术,在致密性乳房的女性中可提高钼靶阴性结果中的乳腺癌检出率,但也会增加假阳性概率。单纯用超声作为乳腺癌筛查降低患者死亡率的证据不足。

     中国情况适用吗

     尽管我国目前总体乳腺癌发病率和死亡率与西方国家相比仍处较低水平,但自上世纪90年代开始,我国乳腺癌发病率持续增高,增幅速度是世界平均水平的两倍,总发病人数(145万例)在全球仅次于美国(233万例),而因乳腺癌死亡的总人数已超过美国。若不及时加以控制,预计到2021年,中国乳腺癌发病总数将会超过美国,高达250万例。所以,合理而实用的乳腺癌筛查方案对我们来说非常重要。

     从新鲜出炉的IARC乳腺癌筛查报告中不难看出其对钼靶筛查的肯定,那么我国的乳腺癌筛查为何不能直接拿来用呢?

     首先,该报告评估的大型随机筛查研究涉及人群几乎全部来自西方发达国家的白人。现已明确的是,钼靶检查对于密度低尤其是更年期后的乳腺,能清晰显示乳腺各层组织,发现微小钙化点及簇状钙化。但其对更年期前高密度乳腺病灶的显像水平较差,乳腺癌的假阴性率较高。与欧美国家女性相比,恰好东方女性大多乳房体积小而致密,且近一半以上的乳腺癌发病年龄在更年期之前,即钼靶未必是东方女性乳腺癌筛查的最佳选择。

     相对而言,乳腺超声检查对年轻、腺体致密、乳房较小的女性可能有更佳效果,且考虑到其经济、简便、无放射损伤等因素,我国的许多乳腺癌筛查计划都以乳腺超声为主要筛查方式。可是,目前全世界尚没有大规模随机对照试验证明使用超声进行乳腺癌筛查确实能有效降低乳腺癌死亡率,IARC的专家共识亦提出,目前对超声用于初筛的效用证据不足。

     其次,无论是临床检查、乳腺超声检查,还是钼靶检查,对基层医务工作者自身的技术水平、设备的配置空间、检查标准的制定和培训等方面都有一定的要求,而这些在我国大部分地区都尚待提高。

     我们受到哪些启示

     此次IARC报告中选择的文献均为设计严谨的前瞻性临床随机对照试验和部分大样本病例对照研究。由于对文献选择的要求很苛刻,文献几乎全部来自发达国家,我国尚无一篇符合条件的文献,因而该报告不可避免地忽视了中国患者的特点。

     在我国,作为医改重大专项,2009~2011年启动了3年针对120万35~59岁农村女性的免费临床手诊乳腺癌筛查。2012~2014 年扩大至3年360万女性时,筛查方法改为超声+临床手诊。尽管已经做了大量工作,但究竟何种筛查方法对中国妇女最佳,目前亟须开展以人群为基础的大规模前瞻性临床随机对照试验,对钼靶筛查、超声、临床手诊等常用筛查技术在中国人群中降低乳腺癌死亡率的有效性进行科学评估,为国家推动惠及亿万妇女重大健康计划提供科学依据。

     国际同行的经验也让我们认识到,乳腺癌早期筛查的广覆盖、及时诊断和有效治疗,加上相应的基本医疗保险是一个不可分割的整体系统工程,只有建立好这个系统工程才能有效地降低中国女性乳腺癌的死亡率。否则,筛查在适龄妇女中的覆盖面达不到70%或者只有筛查而没有后续有效的诊断和治疗、随访及医疗保险的跟进,再好的筛查也会前功尽弃。

     作者:中国医学科学院肿瘤医院 乔友林

     图片来源于网络

    

    

    

    

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