构建分级诊疗，三级医院考核指挥棒要变！
2015/9/20 健康报
在进一步深化城市公立医院综合改革、构建分级诊疗体系的进程里，在政府既要简政放权又要落实办医责任的思路下，在维护公益性和调动积极性并重的新机制构建中，相关政府部门该如何办好医院，大型公立医院又该发挥怎样的引领和带动作用？在第二届大型公立医院发展高峰论坛主论坛上，与会嘉宾纷纷表达了自己的观点。
绩效考核从粗放迈向精细化管理
上海申康医院发展中心主任陈建平
自2005年成立以来，定位于办医责任主体、国有资产投资和运营主体的上海申康医院发展中心一直笼罩着一层神秘的面纱。到今年，申康整整走过了十年办医之路，该中心主任陈建平说，十年磨一剑，在办好公立医院的探路过程中，申康一直把自己看成整个市级医院的大集团。
在落实28家上海市级医院和10家合作共建三甲医院的办医责任中，申康采用了一系列独特的做法，其中，院长绩效考核办法备受业界关注。陈建平说，申康通过选定23项量化指标和两项定性指标，着力引导医院高度重视办院方向。
其中，病人满意度、医疗质量、费用控制指标占考核总分的50%，旨在引导医院提高病人满意度、医疗护理质量和控制医疗费用。通过考核每医生人均业务量、万元国资产出的业务量、每百名卫技人员获得的科研经费等指标，引领医院控制规模、提高效率。
北京市医管局局长封国生
作为第一批城市公立医院改革试点城市之一，北京市医管局同样注重对市属22家公立医院的绩效考核。该局局长封国生说，自2012年开始，北京市医管局启动了对市属医院的绩效考核工作，设定23项定量指标，并追加了日常评价指标，突出服务质量、服务效率和患者满意度等考核指标，着力建立一个以公益性为核心、标准统一的公立医院评价体系。
封国生说，对医院进行绩效考核的目的，就是通过考核医院的社会评价、内部管理、医疗质量、运行效率等，在发展方式上，引导市属医院由规模扩张型向质量效益型转变。在管理模式上，激励约束医院管理者把更多精力放在医院管理上，并通过科学分析医院的绩效数据，制定切实可行的措施，促进医院管理由粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变。
转变机制从“跑量”到提升含金量
在新一轮医改中，破除逐利性，构建起维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制是重点也是难点。
陈建平说，当前，城市大型公立医院再靠“跑量”谋求发展已经难以为继，急需向注重内涵、提升能力、提高含金量方向转变。为此，申康于2012年启动了市级医院内部运行机制改革，推动市级医院“转方式、调结构、转机制”。
通过全面预算、核定收支，申康重点监控医院的医疗收入、医疗成本、药品和卫生材料收入、工资总额、学科建设和人才培养支出5项指标，并明确规定，医疗机构的业务量增幅要大于等于业务收入增幅，业务收入增幅要大于等于业务支出增幅，业务支出增幅要大于等于人员工资总额的增幅。目前，已经初步实现了控制医疗收入增长率、医疗成本支出增长率，以及降低药品收入增长率、卫生材料收入增长率的“双控双降”目标。
在医院内部绩效和分配制度改革方面，申康变传统的以科室收减支结余为基数的分配模式， 为以做多做少不一样、做难做易不一样、质量好坏不一样、满意与否不一样等8个要素为核心的考核体系，全面推行了不同岗位、不同职级医务人员的分类考核，普遍实施了院科两级考核、两级分配，初步建立了以绩效为基础、以考核为依据的收入分配制度。
在医院的人事制度改革领域，北京市于今年上半年推出的公立医院编制管理改革成为了业内热议的话题。封国生说，当前，编制控制和公立医院发展需求之间的矛盾越来越大，在国家严格规定编制数量不能增加的前提下，北京市属医院实行了编制控制数管理，即编制控制数不是医院的实际编制数，但在医院拨款、引进人才等指标考核时，可以按照这个数量进行测算。通过这一灵活的方法，即不突破国家对编制的刚性控制，又解决了医院投入和用人方面的需求。
不过，公立医院的运行机制改革也面临着不少困惑。封国生说，该如何转变管理方式，加强聘用制和岗位管理；如何建立一套以事定岗、以岗定人、以岗管人的用人制度；如何建立一个既能调动医务人员积极性，又能科学合理反映医务人员劳务价值和工作贡献的薪酬考核体系；以及如何适应“自由人”管理的特点，既能管好人，又能留住人，还能充分发挥人力资源效率，尚需进一步探索。
分级诊疗从上下通吃转向错位发展
武汉协和医院院长王国斌
当前，公众对于医改红利的获得感不强，主要根源在于大型公立医院对人才和资源的虹吸，导致基层服务能力薄弱，大型医院人满为患、一号难求。武汉协和医院院长王国斌认为，大型公立医院不断扩张规模，不仅难以保障服务质量和医疗安全，更造成大医院定位不明、薄利多销、效率低下。如何鼓励大型医院专注于疑难重症中心的打造，与基层医疗机构实行错位发展，应该是政府和大型医院的共同着力点。
国家卫生计生委医政医管局医疗资源处处长焦雅辉
要让大型医院和基层医院各归其位，分级诊疗制度的建设可以说既是医改的手段，也是改革的目标。国家卫生计生委医政医管局医疗资源处处长焦雅辉认为，分级诊疗的制度建设更多的是医疗服务体系的打造，以及就医模式、就诊次序的改进。而要实现分级诊疗，就必须依靠上下联动，通过构建医院集团和医联体等方式，将大型医院的优质资源下沉。
焦雅辉说，构建分级诊疗制度，医疗机构尤其是三级医院的医疗行为必须改变。下一步，三级医院的门诊量将不再作为医院的考核指标，不再是越大越好、越多越好；三级医院的平均住院日也应短于二级医院，要引导大医院将慢性病转下去。今后，大型公立医院院长的管理思路也应发生转变，门诊量大了，病人多了，不是主要业绩，关键要看门诊病人的结构有没有调整，平均住院日的效率得没得到提升。
分级诊疗的根基无疑是“强基层”，不过焦雅辉认为，通过全科医生制度的建立，提升基层医疗服务能力是一个大方向，但在短时间内快速培养出大量、合格的全科医生难度很大；通过完善基层的绩效分配制度改革，养得起、留得住这些全科医生尚需时间。
因此，焦雅辉认为，当前或者说未来的相当一段时期之内，提升基层医疗服务主要不能靠全科医生，而是要依靠大型公立医院充分发挥公益性，通过对口支援、对口帮扶，医生多点执业等各种方式，促进资源纵向流动，提升基层服务能力，增加基层对患者的吸引力，逐步实现基层首诊的目标。
王国斌也认为，大型公立医院已经迎来了一个新的发展拐点，即从规模扩张到质量效率转变，从上下通吃到打造精准医疗。在公立医院改革进入攻坚克难的关键时刻，大型公立医院不是旁观者，更不是绊脚石，大家正在通过各自的探索，努力找准自己发展的坐标，做好医改的主力部队。
文/健康报记者 叶龙杰 首席记者 闫 龑 韩 璐
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