【两会观察】分级诊疗：有共识，盼落实
2016/3/10 健康报
“分级诊疗实现之日，就是医改成功之时。”对于新一轮医改的方向和路径，医卫界的专家学者、管理者、从业者历来有各种不同观点，但对于这句话却少有异议。两会期间，代表、委员针对写入政府工作报告的分级诊疗纷纷发表自己的见解。
大医院受捧是结构性矛盾
“不管大病小病直奔大医院的就医理念根深蒂固；基层医疗卫生机构设施设备不足，人员技术水平偏低，药品不能和大医院相匹配，不能完全发挥健康守门人的作用；大医院发展以规模求效益，不断扩张床位，形成对医务人员和患者的双重虹吸。”说起现阶段我国构建分级诊疗制度面临的现实困难，全国人大代表、北京大学首钢医院院长顾晋表示。
全国政协常委、原卫生部副部长黄洁夫指出，分级诊疗不是新鲜事物，在计划经济体制下，我国的三级医疗服务体系就曾得到世界卫生组织的认可。“我国进入社会主义市场经济体制之后，在计划经济体制下形成的医疗服务体制没有改变，没有靠市场经济的手段调节，同时优良的卫生资源不足，导致就医的结构性矛盾突出，这是当前分级诊疗运行不畅的主要原因。”
全国政协委员、中国医学科学院/北京协和医学院党委书记、常务副院校长李立明表示，医生和患者对分级诊疗制度内涵认识不足，缺乏参与社区首诊和有序转诊的主动性，给制度落实带来了人为的阻力。“长久以来，我国医疗领域的发展过于重视专科技能，缺乏对全科和社区医学重要性的认知，没有真正认识到预防、治疗、康复一体化服务，对于改善患者健康的重要性。健康教育和健康管理工作不到位，导致患者健康意识薄弱、健康素养普遍不足，居民就医习惯存在误区。”
慢病做突破口，各项政策联动
“总理在政府工作报告中明确提出，在70%左右的地市开展分级诊疗试点。”全国人大代表、浙江省台州市恩泽医疗中心(集团)主任陈海啸表示，分级诊疗应该强调两个概念，一个是技术等级概念，一个是区域概念。“现在全国绝大多数地市都有三甲医院，所以建立分级诊疗制度应该着重在地市级区域范围内开展。”
“患者可以直接到国家级医学中心就诊，这是充分尊重患者自由就诊的权利，但反过来说，患者同样应该有不浪费医疗资源的义务。”陈海啸认为，在实施分级诊疗的过程中，对于逐步改变患者的就医习惯也应该有制度性设计，“这是涉及数亿人的事情，制度设计必须有区域性的概念，纵向按技术分级、横向按区域分块，结合提高医保统筹层次、改革医保支付方式，在就近就医的基本原则下，加快构建分级诊疗制度”。
“根据我们的调研，在三甲医院门诊中，半数以上是慢性病患者，其中又有一部分患者病情稳定，只需开药维持常规治疗。”顾晋认为，应以慢病防治为突破口，建立科学有序的分级诊疗制度。顾晋建议，国家应统一制定慢性病分级诊疗规范，包括各类医疗机构的诊治范围、程序、标准，细化慢性病目录及临床路径、转诊程序等，明确慢性病在基层首诊，并开通双向转诊的快捷通道。充分发挥医保的杠杆作用，做好社区卫生服务机构和城市大医院慢性病医保用药目录的对接，调整医疗服务分级收费价格，用总额预付、按病种、按服务单元、按患者数量等预付方式，取代按项目的后付方式；同时，将临床路径与支付制度改革相结合，支付制度改革与取消以药补医相衔接，进一步提高医保对在基层医疗机构就医的报销比例。
基层力量薄弱是最大短板
全国人大代表、河北省保定市第一中心医院院长郭淑芹认为，实现分级诊疗的关键是优质医疗资源能沉下去，说到底还是政策能不能把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层。
顾晋建议，在城市大医院设置全科医学科，通过大医院派驻全科医生到社区，以及对基层卫生人员轮训、进修培养等多种方式，尽快培养一批对慢性病具有预防和诊治能力的基层医务人员。同时，对慢性病病人的健康档案、就诊转诊情况、疾病评价实行信息化管理，实现在上下级医院之间共享与利用，提高卫生服务质量和效率。
顾晋认为，应进一步完善医疗机构人事分配制度，落实公立医院用人自主权，建立能上能下、能进能出的灵活用人机制，尤其要把医师多点执业与慢性病分级诊治机制有机衔接。“引导大医院医务人员深入基层，并保障社区医务人员的收入水平，调动医务人员服务基层的积极性。”
全国政协委员、湖南省卫生计生委主任张健建议，加大财政保障力度，提高基层医务人员待遇。从国家层面健全基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制，保证财政投入到位，大幅度提高基层医务人员的待遇，对连片特困地区农村乡镇卫生院给予特殊津贴补助。
“打通各级医院之间的转诊通道，只有给转诊患者和基层医生提供种种便利，才能有效激励他们，让分级诊疗落到实处。”郭淑芹建议，完善区域医疗信息系统建设，通过大型公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，优先接收从基层医院转诊来的病人。地方政府还应建立类似“114” 服务台的卫生信息查询台，免费为基层医生及患者提供全省、全市专家库信息和医院床位信息，实现区域内医疗卫生信息资源共享。
文/健康报记者 刘志勇 王潇雨 孙梦
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