【独家】医保整合：指向“大社保”还是“大卫生”
2016/4/14 健康报

    

    当前，多地城乡居民医保整合实施方案尚未出台，各方关注的核心依然是管理权归属。如果从我国基本医保制度的完善和长远发展来看，无论花落谁家，整合后的城乡居民医保都面临基金压力、经办能力和推动“三医联动”的现实考验。

     “管办不分”PK“经办能力不足”

     自2013年以来，两保究竟怎样“合一”始终争议不断，主要原因之一在于卫生部门和人社部门的管理确实各有利弊。一些倾向于卫生部门管理的学者认为，卫生计生部门可以充分运用行政管理、医保支付这两只“手”，有效推进支付方式改革、医疗服务价格调整等各项重要改革；卫生部门在医疗控费和服务管理上也有独到优势。不过，对卫生计生部门主管医保既当“裁判员”又当“运动员”的质疑声也从未停止。

     在现实操作层面，由人社部门管理整合后的城乡居民医保，同样面临诸多问题。在贵州省黔西南布依族苗族自治州，从卫生院到三级医院，医疗机构普遍反映城乡居民医保拖欠款项严重，因人社部门经办服务对各级定点医疗机构的费用审拨周期较原来明显延长，市、县、乡村各级医疗卫生机构垫资压力非常大，机构正常运转受限，严重影响了医疗机构的积极性。

     该州兴义市人民医院党委副书记陈正丽说，人社局至今还拖欠该院2015年一笔5000多万元的结算款，加上2013年拖欠的300万元、医院开展即时结报垫付的款项，黔西南州人社局总计欠该院7000多万元。“这直接影响到医院正常运转，医院只能通过贷款来维持。”

     对此，黔西南州人社局分管城乡居民医保的官员表示，结算缓慢主要因为经办能力不足。现在全州7县1市共有经办人员132名，而按照人社部相关业务经办要求，每名工作人员服务5000名参保人员的标准，黔西南州应当配备工作人员568名。很多乡镇甚至没有审核经办人员。

     这位官员说：“黔西南州人社局医保管理人员中，只有2人具有医学专业背景。经办人员面对的往往是高级职称的医务人员，而我们有医疗专业背景的人最多不过是中级职称，如何认定诊疗行为违规，管理人员说不过医院。专业知识不对称，是我们管理医保的最大难题。”

     医保要引导医疗机构行为转变

     在城乡居民医保整合过程中，业界主要存在两种观点。

     一种观点认为：医保是医保，医改是医改，人社部门管理医保更能平衡医保基金，维护参保人利益。

     另一种观点则认为：城乡居民医保归属人社部门，关系的是管理权力，归属卫生计生部门，关系的则是医改。因为两个部门看问题的视角不一样，人社部门更多强调的是医疗保险基金平衡问题，而卫生部门则关注的是整体医改的推进和“三医”的联动效应。

     国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非认为，医疗保险属于医药卫生体系，也属于社会保障体系，归哪个部委管理都有道理。谈城乡医保管理权的最终归属，先要厘清我国的基本医疗保险更倾向“保险属性”，还是“健康属性”。从形式上来看，归人社部门管理，是实现了“大社保”，归卫生计生部门管理，是走向“大卫生”。从实质上来看，则是政府对医疗保险和医疗服务的管理，是统一了还是分离了。医疗保险的管理和养老、失业等其他社会保险险种几乎并无交集，在人社部门里，不同险种由不同司局管理。因此，人社部门管理医保，并不存在“统一了管理体制，节省了管理资源”的整合成效。对于卫生计生部门来说，新农合的管理和医疗机构的监管也是各自独立的，亦非“医疗和医保混为一谈”。

     “在管理城乡居民医保上，卫生计生部门还有很多‘延伸产品’。”安徽省卫生计生委基层卫生处处长夏北海认为，与人社部门力推的总额控制管理方式不同，安徽省新农合通过推广按病种付费，已覆盖全省24%的住院参合患者；在部分地区试点按人头总额预付，加强医共体建设，基本医保制度正在逐步引导医疗机构由单纯重医疗服务向注重提供健康服务转变。

     医保与医疗隔着座大山

     在贵州省黔西南州，由人社部门整合城乡居民医保制度后，该州农民住院率从2011年起开始猛增，到2012年达到22.88%，尤其是下辖的兴义市竟高达50%以上。一位当地官员认为，这主要是由于现行的医保管理难以通过符合医疗行业规律的方式来引导医疗服务行为，控制就医流向和费用。

     经贵州省卫生计生委的多次通报及反复培训后，黔西南州的这一情况到2014年才有所缓解，当年全州住院率为17.30%，但仍然高于全省平均水平2.21个百分点。始料未及的结果让黔西南州人社局打出了一份报告，建议贵州省人社厅帮助协调省卫生计生部门加强对医疗机构医疗行为的监管，保障基金安全。

     夏北海认为，医保不只是管钱的，更是撬动医改的杠杆。如果今后城乡居民医保不归卫生计生部门管理，可能会形成医改没有抓手、部门协调更难的局面。

     甘肃省医疗卫生改革领导小组办公室主任郭玉芬则告诉记者，新农合是该省撬动分级诊疗工作落地的有效杠杆。从2015年开始，甘肃省卫生部门确定了150个县乡分级诊疗病种，各地可在此基础上，分别制定各级各类医疗机构的分级诊疗病种，并确定各病种定额标准。对符合分级诊疗病种诊断的新农合患者，原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，执意要求转诊的患者大幅降低报销比例。

     通过1年多的探索，甘肃新农合患者县外就诊率、县域外基金支出比例、次均住院费用增长率均出现明显下降。据郭玉芬介绍，甘肃通过选取发病率高的前10个病种进行统计分析发现，三级医疗机构新农合患者住院病人构成由2014年的11.92%下降到2015年的8.28%，二级医疗机构由2014年的60.17%下降到2015年的57.12%，一级医疗机构由2014年的27.91%上升到2015年的34.60%。

     “这些成效都是通过新农合管出来的，而不是用钱砸出来的。”郭玉芬认为，医保与医疗虽然一字之差，中间却隔着座大山。

     文/健康报记者 叶龙杰

    

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