强基层，应专注提升医疗服务能力
2016/8/25 健康报
诺华集团大中国区主席 尹旭东
国家对基层医疗卫生服务下一步重点发展的信号非常清晰，即明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，加强基层卫生服务队伍和能力建设，提升服务水平，最终落实分级诊疗制度，实现到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%，居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%等目标。
我们以社区医疗服务为例做了一些研究，深感基层医疗服务有突破性的发展才能达到上述宏伟目标。必须将政策和标准的执行落到实处、形成合力，以百姓的健康产出为目标，做好以下三件事：
“多看病，减少为应付绩效考评而做的行政工作，解放社区医生“生产力”。要合理安排全科医生工作内容，保证诊疗和提升临床技能的时间并减少不必要的行政工作。如何确保医生有时间回归“看病”本职 ？一方面，行政工作部署需要以有助于诊疗和健康管理为出发点，并计算时间成本。我们在某社区卫生服务中心了解到，该社区共签约4万名居民，平均每位医生签约5000人，但是仅有几十余位稳定患者，健康档案也多是为完成行政任务，“只建不用”，还挤占了医生的诊疗时间。另一方面，需加强护士队伍建设，发展助理护士制度，把医生从繁杂的行政工作中解放出来。
让社区医生愿意看病，这就需要改变现行利益分配模式，取消“收支两条线”制度，建立医疗收入结余激励机制。 社区医疗服务由于内容复杂、信息系统不完善，实行严格的绩效评价非常困难，绩效工资总量难以突破，仅按30%-%~40%的比例发放绩效奖金 ，医生干多干少一个样。而公卫服务人均财政补助标准也从2009年的15元提高至2016年的45元。公卫工作量甚至成为拉开医生收入的关键因素，管理人数越多，收入越高。
社区应长远布局，发挥贴近居民优势，将“医养结合”和“长期医疗护理”融入家庭医生签约服务，帮助国家和百姓应对老龄化挑战。
“看好病，突破人才“质”和“量”瓶颈，提升社区医疗服务能力拥有足量合格的人才是社区能够看好病的关键，突破人才瓶颈，要先从收入水平这一影响社区医生工作行为的首要因素下手，提供符合社区医生劳动价值的薪酬。应打破奖励性绩效工资比例限制，实行保底不封顶政策。例如，浙江舟山通过不纳入绩效工资总额的每人每月10元家庭医生签约服务费，既调动了医生工作积极性，又提高了医生收入。
留住人、吸引人还需改革人才评价机制，明确晋升路径和职业前景，提升社区医生的荣誉感。国家也意识到了这一问题，人社部近日发布了首个针对基层专业技术人才建设的综合性文件，在评价机制上，突破了论文、科研作为硬性要求，明确可以用病例等替代。我们盼望这一改革能激励社区医生多看病、看好病。
应加紧落实医师“多点执业”甚至“自由执业”制度，解决社区人才燃眉之急；同时加快完善和规范全科教学，储备未来人才。尽快清除体制和编制束缚，优化医师多点执业环境，鼓励和保障医生到社区卫生服务机构执业。以二三级医院医生为突破口，引导优质医生资源下沉到基层。让患者跟着医生走，这样既可以提升社区医疗水平又可以提升百姓对社区的信任感。
“改变“一病百治”现状，实现诊疗的标准化和连续性，确保患者在大医院和社区能够获得同样的服务首先要明确社区卫生服务机构的职能划分，与大医院建立分工协作机制，发挥协同效应。目前，大医院和社区有竞争，形成了对社区医生和患者的“双重虹吸”现象。在目前社区医生不足，药房容量有限的条件下，我们认为可以规定社区只看好高血压、高血脂、糖尿病、上呼吸道感染、骨关节病、慢阻肺等10种百姓在社区就诊最常见的病种；同时对诊断明确、病情稳定的慢性病、康复期、老年病、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复和护理服务。而大医院则专注于急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。
其次，应针对社区医生负责的几种疾病，规范和强化诊疗指南，并考核社区医生对指南的依从性。借助大医院医生带教，提升社区规范诊疗的能力，最终实现诊疗标准化。最后，还应保证社区药品的配备与大医院衔接，并对慢病管理用药推行长处方政策，保证患者用药的连续性和便利性。我们去年对北京某个医联体的研究发现，虽然慢阻肺的治疗指南中针对不同的病情推荐了不同的单独或联合用药，但很多社区卫生服务中心只配备了沙丁胺醇一种药物，不足以保障不同风险、不同症状患者在社区维持治疗用药的连续性。上海已经在长宁区等试点对社区签约并纳入家庭医生慢病管理的“诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物”的患者，处方1-2个月的药量 。北京市人力社保局近期也在筹划针对高血压等四种常见慢性病，在社区实现两个月的长处方 。
“诺华的经验也证明大医院和社区协同效应对提高诊疗行为一致性效果显著。自2015年起，我们支持北京某三甲医院和社区卫生服务中心，开展慢性呼吸疾病的分级诊疗模式研究。通过为社区配备肺功能仪和补充慢阻肺常用治疗药物、呼吸专家出诊带教、对医护人员进行培训等提升了社区卫生服务中心和医护人员在慢阻肺防治方面的能力；通过慢阻肺分级诊疗技术方案的制定，实现了社区诊疗行为的一致化和转诊行为的标准化。
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