马进委员：让医保基金单位花费效益最大化
2018/3/14 健康报
回顾整个“十二五”时期，全国财政医疗卫生(含计划生育)累计支出46499亿元，是“十一五”时期的2.7倍，年均增幅17.3%，比同期全国财政支出14.4%的增幅高出2.9个百分点，实现跨越式增长。2016年，全国财政医疗卫生支出13154亿元，同比增长10%，占财政支出的比重提高到7%。
马进委员在两会上参与讨论
近些年，凭借“真金白银”的投入，我国职工医保、城镇居民医保和新农合参保人数超过13亿，参保覆盖率稳定在95%以上。即便是刚刚卸任世界卫生组织总干事一职的陈冯富珍，面对这个惊人的数字时，也大呼“了不起”。她认为，我国在走向广覆盖、全覆盖的道路上，迈出了坚实的一步。
在为医保高覆盖率欣慰的同时，我们必须看到，医保基金的使用还存在一定的弊端，要让病患得到实际有效的保障，还有一些需要改善的方面。今年全国两会期间，致公党上海市专职副主委兼秘书长、全国政协委员马进就带来了题为《关于实施健康精准保障，优化医保目录》的提案。
他认为，当前，我国医药卫生事业处于“两期叠加”阶段，一方面，在医疗健康需求扩张期，我国人均医疗卫生费用仍将保持增长；另一方面，在经济下行期和财政紧张期，需要严控医疗卫生费用的不合理增长。因此，我国需要建立基于价值的患者医保支付体系，集中优势资源投入患者反映强烈的疾病和疗法问题，确保针对性更强、覆盖面更广、作用更直接、效果更明显。
依据成本与效果
动态调整医保目录
“医保部门是帮助患者购买服务的，它跟我们平时自己购买商品不一样，对比一下价格、看一下质量，就可以决定是否购买。当医保部门为患者确定医保目录的时候，实际上是帮助患者去确定他们花钱购买什么样的服务，或者选择什么样的药品。”马进认为，动态调整医保目录是非常有必要的。
他以肿瘤为切入点，分析了患者面临的困境：由于大部分高价值的抗肿瘤创新药无法进入基本医疗保险目录，肿瘤患者的自付比例过高，甚至完全自费。本轮目录距离上一次更新的间距长达8年，导致一些肿瘤患者用不起早已在国内上市、临床急需、疗效确切的抗肿瘤新药。他建议，国家医保主管部门提高医保目录的更新频次，尽快实现“企业定时报批、医保定时评审、审核通过的及时更新”。
针对个人而言，保险的意义在于通过赔偿被保险人的经济损失，保证其在受到损害时及时恢复和转移风险。“而医疗保险的基本属性是帮助患者花费最少的钱，得到最大的健康收益。”马进解释说，要用成本效果比来判断一种药品是否应该被纳入医保目录。“随着科技的发展，新药层出不穷，怎样来判断某种新药的成本效果比呢？说白了，就是看它每一元钱的花费所带来的健康收益有多大。例如，一种抗肿瘤新药虽然每片的价格是另外一种药物的3倍，但长期使用下来的结果却使患者生命大幅延长。因此，应该根据一定的运算公式计算出两者的成本效果比，根据效果比来调整医保目录。”
至于多久调整一次目录较为合适，马进认为，不应该有具体的时间限定，也不应该有调整比例的限定。只要出现一种创新药，它的成本效果比更高，就应该及时将其增补进医保目录，让目录“动”起来，而不应该受人为的制度限定。
提升医保目录准入谈判的决策科学性
提高药品的成本效果比，就涉及到药物经济学。2017年，国家医保目录的准入谈判，首次引入卫生技术评估、药物经济学理念。在马进看来，这是极大的进步，但我国尚未全面建立面向全社会公开征求意见的机制，医保目录的决策机制需要从“行政主导，内部决策”转型为“专家共治，社会参与”。
他建议，设立国家及地方医保用药目录遴选专家委员会，吸纳包括临床医学、新药研发、卫生技术评估、药物经济学在内的各领域专家进入委员会，并向全社会公开评审标准和流程。在全国范围内鼓励设立第三方卫生技术评估(HTA)机构，为医保目录动态调整提供决策依据，通过市场竞争实现卫生技术评估行业的优胜劣汰。
实际上，上述做法在很多国家已经有所实践。例如，加拿大的做法是出台通用的评价方法，无论谁研发新药，任何组织都可以用该方法去评价，评价结果是公开的，所有机构、企业或者某个学者都可以看到该评价标准。加拿大也鼓励各机构积极参与评价，目的就是帮助政府找到成本效果比最好的药品。再如，英国有专门的药品评价机构，公布各种药品的经济学评价结果，根据评价结果来调整医保目录，从而不仅使患者获益最大，也节约了国家的医保基金。
加拿大、英国的做法已经相对成熟，而我国的药物经济学才刚刚被引入医保目录的制定，是否具备全面参与医药政策决策的能力？马进表示，我国药物经济学研究已有一定基础，很多知名专家及其团队完全具备制定评价标准的能力，“有了评价标准，虽然各地区从事此项研究的人员不多，但经过短期的培训，他们可以按照标准去进行药物经济学评价。换句话说，他们可以在比较短的时间内达标，更科学地、公开地来评价某种药品的成本效果比。同时，随着药物经济学研究人才越来越多，人们对此的接受度越来越高，促其落地的可能性也越来越大，为该项工作的推进奠定了基础。”
至于政策调整的时机是否成熟，马进认为，现在就是很好的时机，大家都在讨论我国在治理或者管理方面还存在哪些短板和不足，每个人都积极呼吁，形成共识，自然会顺水行舟。
开辟绿色通道
给创新药更多施展空间
除了关心医保目录的动态调整，马进也很关注创新药的审批、推广与使用。“我国鼓励创新，怎么体现呢？就是要对创新成果予以承认。如果确认一种创新药品的成本效益比高，审批部门就应该给予承认，批准其上市。”马进说。
除了审批环节外，其他环节也应该跟上步伐。马进建议，应该为进入国家食品药品监督管理总局“优先审评目录”名单的创新药，提供申报基本医疗保险目录的绿色通道。“我们并不限定创新药在医保目录中的比例，而是通过这种方法激励创新，让更多疗效好、成本低的药品为患者所用。”
同时，马进建议严格按照医学指南、专家共识指导临床用药，着力扭转不合理的用药结构，优化医保资金池，遏制辅助用药过度使用和超说明书用药的发生，确保高价值创新药不被不合理用药挤占医保空间。
医疗费用共担机制
以避免浪费
马进认为，在医保基金的分配方面，有总量限制，应该给出一定的比例来进行风险分担。
所谓风险分担是指，患者也要承担一部分的医疗风险，否则就会出现浪费。这个分担比例从经济学的评价角度来说不能过高，也不能过低。很多研究发现，通常情况下，药品的报销比例或者保险补偿比例在20%左右，对于被保险者和保险方来说资金的使用效率应该是最高的，不容易产生浪费。
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(部分数据由百时美施贵宝提供)
文/健康报记者 王天鹅
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