【周末讲坛】当我们在说“患者安全”时，我们在谈论什么?
2018/3/18 健康报
在许多医疗机构中，医疗服务提供者关注的首要问题总避不开患者的利益和安全。近年来，患者安全问题已经引起全球医疗界的广泛关注，但在医疗机构中，导致患者受到伤害的潜在危险因素仍然不可能完全避免。不良事件的发生不仅包括操作中的技术失误，还有很多与低效的患者照护流程相关。患者安全问题是医疗流程各环节的综合体现，事关医患关系的和谐，甚至影响着医务群体的安全。对此，美国约翰霍普金斯大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授石磊玉前不久在广东省人民医院“白求恩学堂”做了主题演讲。他基于美国医疗行业的做法，介绍了患者安全在今天的重要性，探讨了为什么医疗质量的问题在今天越来越被凸显出来，同时也为大家阐述了提升患者安全的可行路径。
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提升患者安全需要有一个框架来指引
一方面，对医疗服务的需求持续增长；另一方面，医疗资源尚且有限。这种情况下，患者安全往往会受到忽略。
为什么患者安全在今天显得尤为重要呢？
这可能跟我们的大环境有关系。目前，全世界很多主要国家都在进行一轮轮的医改，大家都在摸索着不同的路径，解决一个又一个新的挑战。这其中，涉及很重要的两大问题，一个是人口老龄化，另一个是人类平均寿命延长的过程中所造成的慢病的延伸。这些，使得医疗资源的花费日益增加，对医务人员的需求增加，对医疗服务的需求增加。而另一方面，我们的医疗人员却资源有限。这种情况下，患者安全就往往会受到忽略——如果你与病人只有3分钟的交流时间，显而易见，你不可能建立一个良好的互动关系，因而就容易产生危机。
在美国，患者安全也是一个很大的问题。前不久的一篇研究文章称，每年在美国有十万多的病人是由于医疗事故中患者安全的原因在医院导致死亡，与其相关的费用消耗每年可达近两百亿美金。在调查中，30%的病人有遭受医疗差错的经历，60%的病人表示自己没有受到尊重或征求意见，还有30%的医疗费用被认为是浪费，对病人没有帮助的。
那么，什么是患者安全？
美国权威机构曾对此下过一个定义，患者安全就是没有来自医疗或者医疗差错导致的意外伤害。患者安全的概念涵盖3个方面的考量：第一，过度使用不必要的医疗服务会导致患者安全问题；第二，对所需要的医疗服务使用不足；第三类就是医疗的差错。
美国的一项研究表明，在全国实施动脉血管造影术的人群中有4%~22%是不必要的，颈动脉内膜切除术中有33%也就是高达1/3是不必要的……要知道，这些过度的医疗对病人非但没有好处，还会带来坏处。
但另一方面，“该做的没做”，也会对患者安全产生不利。比方说，缺乏预防性医疗服务的人群在美国占到54%，也就是说，在美国得到该项服务的总比例只有一半。此外，有47%的人缺乏急救医疗照护，44%的人缺乏慢病医疗照护，42%的人缺乏后续医疗服务跟踪等等。这些该做而没做的服务，也是造成安全隐患的一个重大因素。
而第三种就是我们经常说的医疗差错。医疗差错实际上分为两类，一种叫“计划的差错”，就是对病人采取了不正确的医疗方案；还有一种是“执行的差错”，即未能正确地执行既定的医疗方案。我们拿医疗差错造成的意外死亡跟生活中其他常见的死亡原因来对比，可以看到，交通事故造成的死亡在美国每年有4万多人，而那些骇人听闻的空难一年加起来也就两千多人，但医疗故障造成的死亡则将近10万。
既然患者安全问题如此重要，那我们要如何提升安全准线，保证医疗质量呢？在美国，对此有6大目标：安全性、有效性、以患者为中心、高效性、公平性及平等性，这些都是实现患者安全的前提。那患者安全跟医疗质量又是什么关系呢？患者安全侧重没有伤害，避免负面的影响；而医疗质量是对医疗效果的一个正面促进。说通俗一点，我们就是要一方面不做错事，另一方面把能做的事情做得更好。
提升患者安全需要有一个框架来进行指引。在美国，患者安全的指导主要从3个方面来考虑，它的直接对象是患者和家属；从微观的角度看，包括医院等医疗场所的干预；从宏观上，还包括社会、法律等制度层面的执行。
2
一个小女孩的悲剧换来的
患者安全机制
一些非常细小的地方，往往有时却会造成无法挽回的遗憾。
从宏观的角度来看，美国从1990年开始，每10年都会实施一个国民健康规划。最初的重点是减少死亡率，延长寿命。自2000年开始，患者安全问题被列入了重大目标之一。2010年之后，除了死亡率、寿命、患者安全，还增加了减少医疗服务差别的预期，也就是提高了医疗作为一种社会公平性的体现。
美国政府针对患者安全的目标提供了9种层级和类别的评定方式。首先，相关职能部门要去医疗机构不断地进行医疗安全的测量和反馈，进行公开报告。而后，对各家医院针对患者安全程度进行排名，这与我们熟悉的传统上对医院知名度、管理水平等的排名是平行的。此外，每年全国都会有不同的论坛、培训、证书班等，相关机构可以在此进行交流和认证。不仅如此，医疗机构患者安全的评定还会影响到自身的经费供给，比如保险公司付费方面，安全评定级别优秀的机构通常能够得到保险公司更高的付费标准，以此方式提升各家医院的安全意识。另外，美国的疾病控制与预防中心对全国的患者安全质量也有很重要的支撑作用，他们会经常举办全民健康活动，例如慢病筛查、控烟等等。这些都是美国从宏观的政府层面对患者安全提供的环境。
而在医疗机构层面，提升患者安全必须从多方面进行落实，甚至要有一个经过认证的机制，它能够通过计算机的方法来帮助医生下医嘱，规定临床医生必须参与查房，通过系统性的临床决策支持，建立核查药物、重整和提醒程序，等等。要想提升医疗服务，必须保证它的全面性和持续性。也就是说，看病不单是一个医生跟一个病人之间的互动，还要有医生团队和病人亲朋成员之间的交流。这样，在处理危机时，医生就有更多的抓手帮他解除危机和困惑，同时，这个认证机制还能充当一个信息系统和质量安全的监测，为提升安全提供一定的保障——这就是我们建立的被称为“以患者为中心的医疗之家”的新模式。
说到这里，我不得不提到一个小女孩的故事。那是2001年的感恩节，这位小女孩在家庭聚会期间误闯进放满滚烫洗澡水的浴缸，家人听到一声惨叫，马上把她抱出来，送到了我们综合医院下属的一家儿童医院。当时，这个孩子烧伤面积达到80%，但由于处理及时，医院的技术又在全美名列前茅，小女孩的病情很快得到控制，从重症病房转到了普通病房。在之前的科室里，医护人员在小女孩身上尽了100%的努力，他们对当下的结果也很欣慰，还高兴地告诉家长，可以准备在圣诞节之前把孩子接回家了。然而在转病房的过程中，故事发生了转折。
由于这家医院规模很大，每一个科室的医护人员只是针对特定部门负责的，这样，科室之间的衔接就可能没有那么顺畅。
新的团队接手后，他们对女孩的病情完全不熟悉，但是他们熟悉临床路径，也有指南，就按照这些标准进行治疗。然而，他们和之前的团队没有充分交接，没有了解到，这时候皮肤烧伤的女孩最缺的就是水，而恰恰这个孩子补水很困难，护士有时候喂了几次都被吐出来。虽然女孩的母亲反复提醒护士，女孩非常渴，需要补水，但因为喂水太困难，而且看看身体指标，也还算正常，就回答女孩的母亲：我们的医疗服务有大数据指引，客观指标是没问题的，你可能不太懂，但不用担心。就这样，几天后，女孩突然由于严重脱水引发了心脏问题，即便立刻送到了抢救室，但这颗幼小的生命还是在不到一天内就离开了人世。
事情发生后，医院院长和科室主任登门到小女孩家中道歉。小女孩的妈妈说，如果院方能答应她下面的要求，她就不通过法律途径来解决。要求就是，从此以后，医院要保证类似的医疗事故不会再发生。
医院马上针对这件事召开了董事会，大家由这件事深刻地意识到患者安全的重要性，也向小女孩的家属保证，此类事件今后不会再发生。也是在这之后，“以患者为中心的医疗之家”的机制就慢慢建立了起来。
这个提升患者安全的机制涉及了方方面面，其中包括，每个部门必须在一段时间内识别缺陷，也就是找到安全隐患，进而制定或生成一个相关的解决办法和工具。这个过程不是一次性的，而是接连不断地循环。例如，针对病房中不稳定的氧气罐，应该就地修理或者安装新的氧气罐支架；不同门类的药箱容易出错，就联系厂商要求它们用不同的颜色将种类区分开……这些都是非常细小的地方，但正是它们，有时却会造成无法挽回的遗憾。
3
你为病人提供的决策
是他们需要的吗
从医生角度来说，他有循证医学作为治疗的依据，但与此同时也要在这些依据和患者偏好之间综合考虑。
其实，小女孩的悲剧不单是技术和器具性的，而是有更深入的原因。为什么在近些年，类似的患者安全的问题越来越频繁地被拿出来讨论，医患关系的问题也越来越多地凸现出来，进而导致医务人员群体的安全也呈现出了危机呢？实际上，我们可以从医务人员和患者不同的身份背景，以及他们对医疗过程的期望值来寻求一下答案。
首先，我们行医是有指南的，很多大医院还会经常做一些课题的研究和文献的综述及分析。而在临床中，我们大多的做法是对指南、研究结论的沿袭，或者基于自己之前的经验，继而在短暂的3~5分钟内作出判断。然而，这些我们所谓的依据就完全毋庸置疑吗？
其实，医生所依靠的指南往往是通过样本调查所得，是一种大数据的指导，针对某个具体案例时有可能会失去代表性，这是我们产生差错的一个原因。同时我们还要意识到，我们所秉信的研究，有些与现今的医疗发展存在着8~10年的鸿沟，而最新与最正确的实施方法我们可能还来不及也没有能力去完成。
另外，你在这么短的时间内帮病人提供的决策，到底是不是他所需要和想要的呢？我们有没有试图去考虑病人的想法？这就引出了我们目前倡导的一种新的医疗方案，即充分考虑病人的偏好。
因为，病人的偏好除了对医疗效果的预期，还包括对财务花费的预算、文化社会宗教的因素，以及对医疗制度所持有的偏见。尽管我们双方的目标是一致的——提升患者安全，提升医疗体验，但病人是带着所有这些想法来到医院的，如果医务人员的做法有所偏差，就有可能造成与患者的预期相左，进而埋下安全的危险诱因。
所以，我们现在提倡，看病要用共享决策的模式。从医生角度来说，他有循证医学作为治疗的依据，但与此同时也要在这些依据和患者偏好之间综合考虑。其具体步骤可以从下面4方面来体现：
首先，由医务人员团队给病人提供一个医疗方案，并告诉他其意见的重要性。然后，医务人员会向他解释各个选项的利弊，并向他询问自己的偏好和重视程度，支持他的选择。最后在这个基础上决策，进而执行患者和医务人员共同认为最好的一个方案。
大家能够看出，在这个过程里，交流是非常重要的，医患之间的沟通根本上影响着一切进程和决定，也是保证患者安全及医务人员安全的关键。如果有一个很好的医患交流作为前提，万一在今后的医疗行为中出现了某些偏差，患者也不太会用极端的方式来处理，因而也保证了医务人员的安全。所以，交流是一个非常重要的课题，但这恰恰在一般医学院里都有所欠缺。
语言这个工具十分重要，你首先要懂得聆听，之后，要懂得用什么方法对病人进行教育。一般来说，跟对方讲了一些要点之后，要让他反馈一下，看看他能记住什么，而不是自顾自滔滔不绝地说。
最后，我想引用印度“圣雄”甘地的一句话：“You must be the change you wish to see in the world.”(你要看到什么样的世界，就要先从改变自己做起。)对我们自身而言，只有改善我们与患者这对关系，才能从根本上保证患者安全，进而保证医务人员自身的安全，这些要素彼此紧密相关。
石磊玉
美国约翰霍普金斯大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授、基本医疗政策研究中心主任及中国公卫博士项目主任，目前担任国际期刊《健康公平》联合主编等。
回声
问
在我们现在的临床上，有时降低患者的费用和医疗安全之间存在一种悖论；另外，我也曾经在美国学习过，我认为美国的医生做出一项决定更多是基于患者的选择，很少考虑费用，那这势必会带来一定医疗资源的浪费。不知道您对这几者的关系怎么看待？
答
石磊玉：
这个问题确实在很多医疗机制下都会暴露出来，比如说，采用DRG收付费形式，也就是在医疗费用预付机制下，特定的病人预付款是一定的，对医院来说，越快把病人送出医院，你的盈利就越大，因为病人多待一天就要花费一定的成本。美国是1982年开始实行DRG的，原因跟我们国家差不多，因为事先就规定了医疗机构能获得多少收益，所以能较好地控制病人卫生经费的上升。但这样一来可能的弊端就是，医生和医院容易缺乏为病人创造更好服务的积极性，也难免会影响医疗质量。所以，与此配套的就要对各种疾病的治疗进行非常详细的要求，比方说用什么样的路径，哪种疾病至少要获得怎样的服务等等。比如有的保险公司规定，在美国，一个婴儿的诞生，如果是顺产，那么产妇至少要在医院住两个晚上，剖宫产至少要住三个晚上。如果你实际住的天数在这个规定以下，那这家医疗机构就要承担相关的责任；如果超过这个规定，你也要作解释。
所以，这种机制在美国的实施，是要把各项事务安排得非常详细，否则，医院就容易去选择那些能做大手术，能赚到更多钱的病人。
此外，过度医疗的问题，也跟付费机制有关。刚刚说DRG系统是针对医院的，那么针对医生的收入又另有一套，比如按服务项目付费，也就是说病人做的项目越多收费就越多。这对医生来说，往往会引导他做出利益最大化的治疗方案。怎么来解决这个问题呢，还是用付费的方法。比方说，现在美国更多施行的是按人头付费，一个医生，一年看多少位病人，看得越多，收入就越高。在这种情况下，你就没有动机给病人做一些不需要的服务。但这种情况还是会催生一个负面现象，就像DRG一样，医生会倾向于避免给病人进行服务：你不来找我看病我最赚钱。所以与之配套的还有一个措施，就是万一在这一年里，这位病人又去急诊室、住院或发生了重大疾病，那就要在相关医生人头费的收入里进行相应的费用扣除。所以说，这些机制的发展都是一个控制与配合的过程，要经历一定的历史阶段。
问
您刚刚说到，在美国，国家对医院是要进行医疗安全审核的。那他们是从什么角度进行评估的呢？
答
石磊玉：
在美国，对医院安全性的评估是有很多部门进行监管的。首先，任何一家医院要想开办，都必须有一个执照，叫JCI，这是一个基础。在JCI认证当中，就已经有很多针对安全方面的条款。除此以外，从卫生部到各个州，尤其是州一级政府对医院的安全都有一个直接的监管职能，以上各个层级会不断地抽查不同的项目。
刚刚我说过的“以患者为中心的医疗之家”，就是医院落实这些患者安全的举措，因为只有把安全做好了病人才会信任你，这对医院来说是非常重要，是影响长期品牌形象的关键。
问
有时我们会遇到这样一种病人：没法确诊，很难归类是某一种专业的疾病，各科会诊以后没有人“认领”，最后也没有更好的方案，患者安全的问题更是无从谈起。这种情况下应该怎么做？
答
石磊玉：
这也事关我们目前正在力推的一个新举措，就是多学科诊疗团队。针对每一个到医院的病人，医院都会为他配备一个多学科的医疗阵容，各个科室都要参与进来，还包括辅助人员，比方说手术的麻醉师、护理还有社工等等。这个团队针对病人至少要有3次会谈，碰到什么学科相关的问题，就要有科室有针对性地跟踪，慢慢地再有护理协调员来考虑哪个学科是重点。这样就避免了推卸责任的情况，因为这是一个团队的理念。这个模式是一个新的创举。
整理/健康报记者 魏婉笛
编辑/管仲瑶
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