【展望医保体系变革】医保局如何解局“三医联动”？
2018/4/12 17:19:35 健康报

    

    

     根据关于《国务院机构改革方案》的说明，国家医疗保障局的主要职责是，拟定医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。国家医保局这个大块头将如何牵稳医改的“牛鼻子”？

    

     奠定医保发力的体制基础

     “《国务院机构改革方案》公布后，在很多业内人士看来，最值得关注、对今后深化医药卫生体制改革影响最大的，是国家医保局的成立，因为该部门真正整合了医疗的支付方，实际上是抓住了医改的‘牛鼻子’。”福建省医保办主任詹积富说。

     这个观点根植于一个普遍的认识，即当老龄化社会到来、人群慢病率高发以及新药品、新医疗技术的推广使用，我国正处于一个医疗费用高速增长的时代，由此给患者、医保基金乃至国家的公共开支都形成了挑战。根据相关统计公报整理，2008年到2015年，我国卫生总费用从1.45万亿元上涨至46344.9亿元，年均增长率超过16%。

     在此局面下，患者能否负担、医保基金是否持续、医疗服务体系能否长久运转，就汇集成医改解决看病难、看病贵的主线。在卫生总费用的大框架内，患者、医保、医疗机构都成了利益相关方，彼此相互依存，但又充斥着内部利益调整的紧迫感。

     随着医改深化，越需要医保、医疗、医药之间的联动改革，才能实现利益相关方多赢的局面。如果单独推进医疗服务体系、药品购销领域改革而没有医保改革的跟进，那么运行机制和保障机制就很难做到科学合理，长期运转必然面临困难。

     比如，通过“腾笼换鸟”实现医疗服务价值的合理回归，需要医疗服务价格及医保支付的跟进调整。如果只是单纯对医保支付方式进行调整，没有医疗、医药领域的改革相配合，确保基金安全的目标就可能转变为医疗服务供给不足。还比如，此前几年一些地方的医疗机构因为医保总额控制而在年底推诿病人。在推进健康中国建设过程中，科学管理的必要性日渐凸显，需要恰当的激励机制去推动落实，显然也需要患者、医保部门、医疗机构、政府的多方参与，并力往一处使、心往一处想。

     奠定医保发力的体制基础

     此前，我国基本医保制度部门分治，条块分割。在国家部委层面，人社部门分管城镇职工医保和城乡居民医保，卫生部门分管新农合，民政部门负责大病救助，发展改革委则掌握着医疗服务价格的调整权力。

     地方层面，多数基本医保基金统筹层次过低，绝大部分地方至今仍是县级层面统筹，参保人员越过县界即为异地就医；县域内不同医保制度保障水平有异，同一医保制度在相邻县之间也存在差别。这些不一致的地方，都给医保统筹调配资源、更好发挥医改的“牛鼻子”作用带来挑战。

     应对挑战，需要将相关职责归口集纳。一些地方已经有探索实践。2016年7月10日，福建省三明市宣布在全国率先成立医疗保障管理局；此后不到一个月，福建省医疗保障管理委员会宣布成立。2016年11月，福建省委机构编制委员会印发《关于设区市医保管理体制问题的意见》，要求省内9个设区市整合市级医保机构和职能，加快成立市医疗保障管理局和市医疗保障基金管理中心，理顺医疗保障管理体制，归拢管理职责。此外，安徽省、海南省、甘肃省庆阳市、辽宁省锦州市等地也纷纷将医保管理体制改革提上日程，将上述职能归口统一管理。

     这些医保局的共性特征是将人社部门的城镇职工医保、城镇居民医保、生育保险管理职责，卫生部门的新农合管理职责、药品集中采购管理职责，物价部门的医疗服务价格管理职责，民政部门的医疗救助职责，商务部门的药品配送职责等，进行整合归并，统一管理。

     “整合医疗服务和药品价格管理、药品招标采购政策制定等，超出了传统医疗保险和救助制度的范畴，奠定了充分发挥全民医疗保障制度综合功能的体制基础。”一位专家表示，这样的调整有利于促进“三医联动”、有利于深化医改。

     文/健康报首席记者 叶龙杰

     编辑/管仲瑶

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