【周末讲坛】被关节病盯上，换了关节就万事大吉了吗？
2019/4/20 19:31:59健康报 健康报
说起人工关节，想必很多关节退变患者都有所耳闻。对于关节严重疼痛和变形的患者，人工关节置换术可以说是最后的希望。人工关节到底能用多久，不仅是患者和家属十分关心的问题，骨科医生也很关注。
本期科普由北京大学关节病研究所、北京大学人民医院骨关节科专家为您解读在权威杂志所发表的大数据研究，告诉您人工关节“寿命”到底有多长，哪些坏习惯会让关节“折寿”，以及术后康复锻炼应该注意什么。
按照部位分类，膝关节、髋关节、踝关节、肩关节等大关节均有人工关节。但是技术最成熟、疗效最确切、应用最广泛的是膝关节和髋关节。因此，本文重点介绍膝关节和髋关节的人工关节。
何时手术主要看四点
所有人都想换一次关节就能用一辈子。但是人工关节毕竟是人造的，就像汽车，终究有需要更换的一天。因此，何时手术就成为关键所在。在决定何时接受关节置换术的时候，首先考虑疼痛程度、功能障碍和关节变形程度，其次考虑年龄。具体来说，可以考虑以下几个方面：
疼痛程度
疼痛是决定是否手术的首要标准，也是需要解决的最大问题。当经过运动康复、打针、吃药等保守治疗无效的时候，出现持续性疼痛影响睡眠，或者必须离不开止疼药的时候，就要考虑关节置换了。
功能障碍
如果连500米都不能走，或者出不了小区大门，就应该考虑关节置换了。
关节变形
如果出现严重的“罗圈腿”或者“X形腿”，导致严重疼痛和走路困难，要考虑手术。
年龄
年龄没有绝对的界限，也不是优先考虑的因素。根据前面介绍的人工关节寿命，大多数人能用到20年。按照老年人预期寿命来讲，一般建议65岁前后接受关节置换术，是医学界普遍认可的界线。
人工关节并非越贵越好
一般情况下，越新的人工关节价格也越贵，但对于患者而言不一定是最好的。那么，什么样的人工关节是最好的呢？
适合自己的 这主要取决于疾病严重程度。有经验的医生会根据病人的具体情况选择适合的人工关节。就好比买衣服，穿在自己身上好看的才是最好的。
医生擅长的 不同的人工关节，由于设计有所不同，手术方式也有所不同。每位主刀医生都有擅长的人工关节置换术。因此，要选就选主刀医生最擅长的术式，不仅有大量的病例验证了效果，而且手术技术熟练，有利于预后。
三大标准判断手术是否成功
1.伤口愈合良好。
2.关节活动度良好，基本能够完全伸直，屈曲至少达到90度。
3.日常活动基本恢复正常，如走路、坐椅子等。
以上三条标准分别对应三个重要的时间节点。
第一，术后两周：也就是伤口愈合拆线的时间。
第二，术后6周：此时大多数患者能够达到膝关节完全伸直、屈曲至少90°。
第三，术后3个月：大多数患者在术后3个月的时候可以达到行走自如。在术后3个月的恢复期之内，出现跛行、肢体轻度肿胀等问题属于正常反应。
此外，年龄大、肥胖、并发症多的患者恢复时间可能较长。这类患者术后康复要有耐心。因此，术后遵照医嘱定期随访，特别是术后6周和3个月，对于追踪和判断手术效果十分重要。
术后康复不要忽视
术后康复有几大好处，必须要重视。
1.伤口护理。
术后2周内的伤口护理，有助于伤口愈合。
2.疼痛和肿胀管理。
术后的疼痛和肿胀是常见的正常反应，术后康复有助于减轻术后的疼痛和肿胀，使患者加速恢复。
3.关节功能训练。
术后康复有助于患者达到良好的关节活动度和日常功能，早日实现日常活动基本恢复正常。
人工关节“寿命”有多长
对于全膝关节置换术，根据对近30万例人工膝关节置换术的随访结果，使用寿命达到15年的比例是93.0%。更长的随访结果显示，使用寿命达到20年的比例是90.1%，达到25年的则有82.3%。
对于单髁置换术，也就是只换一半的人工关节，使用寿命达到15年、20年和25年的比例分别为76.5%、71.6和69.8%。
根据对超过21万例人工髋关节置换术的随访结果，使用寿命达到15年的比例是89.4%；更长时间的随访显示，20年的比例是70.2%，25年的比例则是57.9%。
用两张表格来总结患者所关心的数据。
术前做好准备才能打胜仗
人工关节置换手术发展到现在已经是一个非常成熟、常规的骨科手术了，手术操作、手术前后的管理都已经形成了规范。如果准备接受人工关节置换手术的患者不用过于紧张和担心，这个手术的成功率是非常高的。不过，从另一方面来讲，为了进一步确保手术的安全和成功，术前进行一些准备还是有必要的。
做好准备，降低感染风险
目前，国际大量研究报道的数据统计显示，人工关节置换术后感染的发生率为1%左右，髋关节置换术后感染发生率低于膝关节置换，其中大部分发生在术后1年以内。笔者的医院，每年约做2000例人工关节置换手术，术后发生关节感染的患者有1例～2例。有许多因素可能会导致术后发生感染的概率增加。其中，有些因素是可以改善的，这就需要大家提前做好准备：
处理身体潜在感染灶
如果您有口腔牙齿等方面的问题，应在手术前去口腔科进行处理；如果有脚气，应该前往皮肤科进行处理，并在手术前每天使用消毒液进行清理；如果有皮炎、皮肤破损等问题，应进行相应的诊治，保证手术前皮肤破损干燥、无渗液。
调整用药
如果您因为其他疾病需要长期使用激素或免疫抑制剂，应在手术前到相应专科就诊，看能否调整剂量或暂停使用(激素的用量调整需要一个缓慢的过程，不能马上停用，以免出现危险)。
避免穿刺治疗
避免手术前一个月进行患侧膝关节的玻璃酸钠注射等关节穿刺治疗。
戒烟
吸烟会增加术后肺部并发症发生率，也会增加感染风险。
管理慢性病，保障手术安全
血糖控制
如果您有糖尿病，需要您在住院前将血糖控制好。目标血糖值为：空腹8mmol/L以下，餐后10mmol/L以下。
留意降压药
如果患者长期服用降压药利血平，术前应到心血管科就诊，更换其他降压药。
管理心脑血管疾病
如果半年内出现心绞痛或心梗、脑梗，应考虑推迟手术时间。
术后康复锻炼 别错过“黄金时间”
人工关节置换术后的康复锻炼很重要，关系到关节置换手术的效果。如果说好的关节置换手术是获得良好效果的基石，那么，规范、有效的术后康复锻炼就是获得良好效果的保证。
要分阶段制定康复目标
人工关节置换术后,不同阶段康复锻炼的要点有所不同。人工关节置换术后的康复期一般为半年至一年。
术后1周内是手术创伤所致组织水肿期
一般关节周围肿胀比较明显。在这个阶段，下地活动不要过多，更多的是在床上进行肌肉锻炼和关节活动度锻炼。
术后6周内是肌腱等软组织愈合期
在这个阶段下地活动一般需要扶习步架或双拐，注意避免跌倒。
术后3个月内是手术创伤瘢痕化阶段，是关节活动度锻炼的“黄金时间”。
因此应尽可能在3个月内达到目标关节活动度。
术后3个月至1年是人工关节与人体的磨合期。
在这个阶段，应该根据关节疼痛和肿胀情况逐渐增加行走活动的锻炼，以促进人工关节的磨合。
康复锻炼强度要拿捏好
术后住院期间,医生会帮助患者缓解疼痛。比如术后2天～3天，一般会给患者放置镇痛泵，还会配合使用一些其他途径的镇痛药物，包括口服、外用、静脉输液、肛塞等，以尽可能减轻病人术后的疼痛。目前的镇痛技术已经可以将大多数患者术后疼痛程度控制在轻度以下。
出院后，康复锻炼难免会出现疼痛。当康复锻炼强度过大时，疼痛可能会比较明显，甚至影响睡眠。在这种情况下，应适当减少康复锻炼的量，配合使用镇痛药物。如果在康复锻炼后关节局部温度比较高，可以用冰敷减轻疼痛。
术后康复主要瞄准两点
人工关节的康复主要是围绕肌肉力量和关节活动度进行的。
肌肉力量
股四头肌 是大腿前方的那块肌肉，是膝关节活动最重要的动力系统。股四头肌最常用的锻炼方法是“勾脚抬腿”：1.勾脚尖。2.蹬脚后跟，尽量将膝关节绷直。3.抬起下肢，脚后跟距离床面约20厘米，坚持5秒～10秒，放下。勾脚抬腿锻炼5次～10次为一组。每天可进行多组。
臀中肌 目前大多数人工髋关节置换手术的操作都需要部分损伤髋关节周围的肌肉，所以一般需要等到术后6周肌肉组织愈合后再开始臀中肌的锻炼：患者向健侧侧躺，患肢向侧上方抬起，距离床面约20厘米，坚持5秒～10秒，放下。侧抬腿锻炼5次～10次为一组。每天可进行多组。
关节活动度
人工膝关节置换术 膝关节能伸直(平躺时膝关节下方基本贴上床面)；膝关节屈曲达到110°左右。膝关节伸直是必须达到的，如果术后伸直困难，可以通过压腿锻炼来帮助伸直。每位患者屈曲活动度不同，给自己设定的目标值也不同。一般应至少达到90°以上，这样便于从坐位站起来。
人工髋关节置换术 髋关节术后早期因为担心存在脱位的风险，因此不主张患者进行过大的活动度锻炼，反而要求患者在术后6周内限制髋关节屈曲不超过90°，6周以后才开始逐渐加大活动度锻炼。目标活动度为可以自行穿裤子、鞋袜。
十大坏习惯 会让关节“折寿”
人体的所有器官或组织都有一定的使用寿命，关节也不例外。随着国民健康水平的提高、人均寿命的延长，保护关节健康亦成为“健康”概念的重要组成部分。但在日常生活中，存在某些坏习惯会让关节“折寿”，列举如下：
久坐
关节健康不在于省着用，但很多人往往存在这种错误的观点。长期久坐会导致肌肉僵硬或无力，从而失去了肌肉保护关节的作用。年轻人的肌肉功能在久坐后可以很快恢复，但老年人的肌肉在拉伸后短时间内很难恢复。医生建议，平时要加强肌肉力量的训练，保持关节的稳定性。
缆车上山、步行下山
传统的观点认为登山费力，因此更多的人选择缆车上山，步行下山。相对于上山而言，下山对膝关节的损伤更加严重。一方面，下山时股四头肌收缩，牵拉着膝盖骨沿股骨运动，对膝关节的磨损更严重；另一方面，下山时缺少重力缓冲，身体的瞬时重力会加载至一侧关节。
“跪膝”
有些患有膝骨关节炎的中老年人认为“跪膝”可以缓解膝关节炎疼痛。长期保持这种错误的体位，髌骨的压力会压在股骨上。这就相当于两块骨头间的软骨直接压到地面上，会增加软骨损伤的风险。
反复蹲起
常常见到一些膝部不适的人，通过反复蹲起缓解腿部的不适症状，并自称通过磨损可以修整关节。反复剧烈的蹲起运动对髌股关节和胫股关节的损伤较大，会引起更严重的软骨或半月板损伤，影响关节的“寿命”。
长期屈膝
老年人打太极拳不仅可以防身健术、增强体魄，还可以改善肌肉力量、下肢关节活动度、姿势稳定和平衡。虽然太极拳的运动幅度不大，但长期屈膝的姿势会引起膝关节疼痛。因此，掌握好太极拳的正确姿势，是保护膝关节的关键。既要让下肢关节保持适当的压力，也不能不用力。
经常爬楼梯
有些中年人为了在繁忙的工作中维持一定的运动量，经常去爬楼梯。殊不知，上下楼是最伤害关节的一种活动方式，尤其对髌股关节的伤害最大。在上下楼步伐交替的过程中，单腿需要承受4倍～5倍的体重压力。
经常用跑步机
跑步作为一项有氧运动，可能是所有健身爱好者的必选内容。然而，更多的人喜欢在跑步机上选择恒定的速度和坡度。这种长时间、恒定坡度的跑步会增加关节局部软骨的应力，最终可能造成该区域的损伤。因此，建议在跑步机上运动时，动态变化跑步模式。
不科学的徒步及登山
徒步及登山是有利于腿部肌肉和心肺功能的有氧运动之一。科学的徒步及登山需要选择科学的登山鞋、登山手杖以及护膝。登山鞋和登山手杖可以分散膝关节的负重，护膝可以维持关节的稳定性。错误的徒步及登山方式会让关节“折寿”。
在水泥地上跳绳
人类关节软骨的厚度大约两毫米，作用是缓冲压力。正如运动员在塑胶跑道上跑步一样，是在利用专业跑道缓解软骨的应力。然而，在生活中，大家经常可以看到中老年人在水泥地上跳绳。身体下落时，水泥地的反作用力会对关节和脊柱造成伤害。
运动前不热身
非专业性的运动爱好者在运动前往往缺少科学合理的热身运动。肌肉从静止到活跃需要一个唤醒的过程，才能有效保护关节。缺少热身过程的运动会增加肌腱、软组织拉伤的风险。一旦关节缺少肌肉的保护，便会面临损伤的风险。
换了关节 要谨防摔跤
人工关节毕竟不如天然关节，只要下地活动，人工关节一定会存在磨损。人工关节就像汽车轮胎，再耐磨的汽车轮胎，只要车子在跑，轮胎一定会出现磨损，跑的路越长，轮胎磨损就越多。但买车就是为了方便，如果因为怕轮胎磨损而不开车，那就本末倒置了，买车也就失去意义。
打个比方，先天的关节就是拖拉机，想怎么开就怎么开，上山、下河都可以。一旦换了人工关节，尤其是人工膝关节，它是小汽车，小汽车就得在很好的马路上开，这样开很多年都没有问题。但是如果小汽车在颠簸和不平的路上开，就会出很大的问题。如果开沟里了，那小汽车就会抛锚。
很多人换了人工关节由于不小心摔倒，导致人工关节周围发生骨折。比如，有的患者看电视上说，金鸡独立能练习平衡能力，倒着走有利于健康，模仿着练习，结果不小心摔倒了，导致关节周围骨折，造成严重的不良后果。这种假体周围骨折处理上很棘手。而且，骨折后再处理的效果也比不上初次手术后的效果。所以换了人工关节的患者要谨防摔跤，走路时要留意地面，注意安全。
小贴士★★★
家庭护理 要记住三个预防
预防跌倒
因术后6周内要扶习步架或双拐下地活动，所以要做好在卫生间放置防滑垫子，保持地板干燥，穿防滑鞋等防跌倒的措施。
预防脱位
人工髋关节置换术后6周内需要避免脱位。具体方法是：1.避免坐矮凳子。2.准备一个合适高度的马桶架。3.翻身时在两腿之间夹一个厚枕头，避免髋关节过度内收，导致脱位。
预防感染
术后两周拆线。一般术后3周伤口才能沾水。术后1个月左右可以洗淋浴。
文：北京大学关节病研究所、北京大学人民医院骨关节科 邢丹 刘强 李虎 李儒军 林剑浩
编辑：管仲瑶
审核：曹政
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