您眼中的那张“底片”还好吗 ？
2020/6/6 12:10:15 健康报
你眼中的那张“底片”还好吗？
我们常把人眼比作一台照相机，眼底就相当于照相机的底片，在视觉形成中具有重要的作用。关于眼睛的疾病，我们常听到的是白内障和青光眼，而对眼底病似乎很陌生。那么眼底病是一类怎样的疾病？常见的眼底病有哪些？它们都有什么危害？本期周末讲坛，我们邀请中山大学眼科中心眼底外科专家团队，来为大家讲讲眼中“底片”的那些事。
眼底病凶险 致盲概率高
中山大学中山眼科中心眼底外科 李涛 林英 郑文斌
眼底从字面的意思理解就是眼球底部，指眼球内后部组织。由于眼底结构精细、功能复杂，极易受到各种致病因素影响，发生病变。
眼底病是导致视力不可逆损害的主要病因，包括玻璃体、视网膜、脉络膜及视神经疾病，不仅种类繁多，而且对视力损害较大。
眼底疾病危害不容小视
老年人是眼底病的主要患病人群。高血压、糖尿病及高脂血症等全身疾病，都会导致出现各种眼底疾病。
接下来，我们为大家介绍几种临床上常见的，会严重损害视功能的眼底疾病：
糖尿病视网膜病变
这是糖尿病引起的重要并发症，是世界范围内工作人群第一位不可逆致盲性眼病。其发生和遗传因素、糖尿病患病时间、血糖控制水平、高血压、高脂血症密切相关。
随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病的发病率不断增高。据估计，我国20岁以上成年人，每10人中就有1人患有糖尿病。在我国的糖尿病人群中，糖尿病视网膜病变的患病率为24.7%~37.5%。
糖尿病患者因玻璃体积血，
可能出现视物遮挡
虽然，糖尿病视网膜病变是一种严重的致盲性眼病，但通过早期筛查，定期随访和早期诊治，可以降低致盲风险。
积极控制血糖、血压和血脂是糖尿病视网膜病变治疗的基础。根据病变程度的不同，可采取激光、药物或手术治疗以保留有用视力。
视网膜静脉阻塞
这是仅次于糖尿病视网膜病变的第二位视网膜血管疾病，发病和全身各种原因，如高血压、糖尿病、动脉硬化等疾病导致的血管及血流变化有关。常表现为无痛性的视力下降，可合并视物变形等症状。
视网膜静脉阻塞主要的并发症是黄斑水肿和新生血管。根据病变的情况需要采取药物、激光治疗以改善视力。此外，除了眼部治疗，还需要对全身疾病进行治疗。
老年性黄斑变性
老年性黄斑变性患者年龄大于50岁，是60岁以上老年人第一位不可逆性致盲性眼病。可双眼同时或先后发病，出现视力下降及视物变形。
正常视野
老年性黄斑变性患者
可能出现视物变形
该疾病目前病因尚不明确，可能与遗传、慢性光损伤、免疫异常、营养不良有关。其中，年龄是最重要的危险因素。
根据有没有新生血管，可分为干性和湿性老年性黄斑变性。目前，针对干性老年性黄斑变性无特殊治疗方法，可以通过补充叶黄素等延缓病情进展；对于湿性老年性黄斑变性可行玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗。
视网膜脱离
视网膜神经上皮层和色素上皮层分离，脱离部分的视网膜无法感知光线刺激，导致感知图像不完整或全部缺失。视网膜脱离是临床上常见的严重致盲性眼底病之一，好发于中老年人群，特别是患有高度近视者。
发病初期可有眼前闪光感及黑影飘动，逐渐发展为眼前固定黑影，视力明显下降。出现这种情况需要及时就诊，医生根据病情，选择采用巩膜扣带术或者玻璃体切除手术治疗。
视网膜中央动脉阻塞
由于动脉痉挛、栓子栓塞等原因引起的视网膜中央动脉阻塞，患者视力突然下降，像突然关灯一样。
多发于伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等全身病的老年人，需及时就医，最佳抢救时间是发生后90分钟内。
飞蚊症
一般是由玻璃体变性液化引起的，多见于老年人和近视患者。临床表现为眼前出现黑点，会随着眼球的转动而移动，像飞蚊一样，有线状和团状。一般多在注视白色墙壁等较为明亮的背景时发现。
降低眼底病致盲任重道远
随着我国白内障手术的普及和人口老龄化的加剧，眼底病在常见致盲性眼病的构成比例不断升高。近年来，随着国家对眼健康的重视，民众对眼病的认识不断增强，眼底病的检出率和治疗率不断提高，但降低和消除眼底病引起的致盲，仍任重道远。
由于大多数发病表现为无痛性视力下降，经常被忽视，耽误最佳治疗时机。在此，我们呼吁公众增强对眼睛的保护意识，有眼部不适及视力下降时及时就诊、及时治疗，将眼底病引起的视力损害降到最小。
眼病早知道 检查很必要
中山大学中山眼科中心眼底外科 马伟
眼底病患者最通常见的主诉是视力下降或者视物模糊。这种视物不清往往表现为看远、看近都不清楚，而且通过戴眼镜无法帮助提高视力。经过眼科医生简单检查后，排除了角膜病、白内障和青光眼等疾病，如果还找不到原因，就需要到眼底科就诊了。
随着科技日新月异的发展，眼科检查新设备、新方法不断涌现。这些检查方法主要可分为眼底的形态检查和功能检查两大类。
散瞳检查眼底会伤眼吗
散瞳后，使用检眼镜和前置镜检查眼底是最基本的方法。
因为散瞳后会出现畏光和视近物聚焦不良的现象，所以有一些患者惧怕散瞳。实际上，散瞳对眼睛没有害处，只是短暂的放松睫状肌。在这个过程中，眼睛不能调节得到了休息，也方便医生发现眼底周边的病变。
散瞳以后因为瞳孔变大，进入的光线随之增加，在阳光比较强烈的情况下可以适当用帽子或者眼镜遮住部分光线。儿童此时不适合进行阅读和写作。4~6小时后瞳孔就可以恢复至正常大小。需要注意的是，青光眼患者散瞳要谨慎。
给眼底拍张“标准照”
眼底彩照 眼底照相机是我国最普及的眼科检查设备之一。通过眼底彩色照相，可以清楚地显示视盘、黄斑以及视网膜的血管情况，记录下眼底的异常并进行治疗前后的比较。即使目前有大量的影像学设备涌现，眼底彩照仍可提供大量信息，并且无法替代，在筛查和网络读片中应用广泛。
通过眼底照相，我们可以观察到视网膜有无水肿、色素增生与萎缩，以及视网膜有无出血和渗出，黄斑有无水肿、前膜及裂孔等等。
眼底荧光血管造影(FFA) 能够清楚地动态显示眼底血管及微血管情况，对于眼底阻塞性疾病、糖尿病视网膜病变、脉络膜新生血管性疾病以及后葡萄膜炎等，有重要诊断价值。检查需要静脉注入荧光素钠，然后拍摄图像，整个过程大约15分钟左右。
光学相干断层扫描(OCT) 这是一种能够对活体视网膜进行高分辨率切面成像的技术。通俗地说，眼底照相能让我们从正面看视网膜，而OCT能够让我们从侧面观察视网膜的各层结构。厚度仅0.2毫米左右的视网膜，在OCT图像上能够显示出十多层不同的微细结构。对于眼底病的诊疗，特别是黄斑疾病的诊疗帮助极大。
阿姆斯勒方格表 这是一个简单自我检查黄斑病变的方法。把方格表放在视平线距离30厘米的位置，光线要适宜。如果有老花眼或近视，需佩戴眼镜进行测试。用手遮盖一只眼，测试眼凝视方格表的中心黑点，重复步骤检查另一只眼。当发现中心黑点或者方格表中心区出现空缺、曲线就需要尽快找眼底科医生做详细检查。
眼底需要“常规体检”吗
没有视力下降，需不需要找眼科医生呢？答案是，预防筛查在现代卫生健康中必不可少。有些情况需要尽早就诊眼底外科，例如有糖尿病、高度近视和早产儿视网膜病变的病史。
以糖尿病视网膜病变(DR)为例，DR属于可避免盲的范畴。这一眼病在早期往往无症状，随着糖尿病病程延长，患者视功能逐渐损失。需要提醒的是，视功能“一去不回头”，其丧失是不可逆的，并且目前没有好的治愈方法。所以，发现糖尿病就需要在眼科长期随访观察，一旦出现眼底病变及时进行治疗。
眼底病防治的关键在于早期发现、早期诊断和早期治疗，而预后则取决于眼病发现的早晚。防止这类眼病致盲，关键是要在糖尿病患者中筛查DR患者，以及在社区的“健康人”中筛查糖尿病患者。
新技术为诊疗带来更多可能
中山大学中山眼科中心眼底外科 李永浩 张琪
眼底疾病治疗各个击破
随着医疗水平的不断进步，眼底疾病的治疗效果较10年前有了很大的提高。主要治疗方法包括药物治疗、激光治疗及手术治疗。
药物治疗
包括活血化瘀，神经营养类药物。其中，抗血管内皮生长因子(VEGF)药物近年来在眼底病的治疗中发挥了重要作用。眼内注射抗VEGF药物能够降低眼内VEGF含量，从而消退眼底新生血管，减轻黄斑水肿，主要用于治疗糖尿病视网膜病变、糖尿病性黄斑水肿、湿性老年性黄斑变性、视网膜静脉阻塞等与新生血管相关的眼病。
激光治疗
通过光的热效应，使视网膜组织变性凝固进而控制病变进展。例如对视网膜裂孔进行光凝，可以防止裂孔进一步进展为视网膜脱离，对糖尿病性视网膜病变患者进行视网膜光凝可以消退新生血管，帮助患者保持稳定视力。
玻璃体切除术
这是一种微创的广泛用于治疗眼底疾病的技术。随着玻璃体切除技术及设备的逐步提升，可治疗视网膜脱离、严重的糖尿病视网膜病变、玻璃体积血、眼内炎、黄斑裂孔、黄斑前膜等多种眼部疾病。手术切口的大小不到1毫米，安全高效，为患者带来了更小的手术创伤、更快的手术过程以及更好的手术预后。
人工智能为眼底治疗“添翼”
在医疗卫生领域，人工智能(AI)通过深度学习技术在医学影像领域得到了初步的应用，并且取得了优异成果。相对于人类医生而言，人工智能在阅片速度上有着绝对的优势，可以在短时间内阅读大量影像；另外，发达的互联网可以使偏远地区的患者足不出户就可以享受优质的医疗资源。
从目前已有的研究结果来看，人工智能在基于眼底彩照的糖尿病视网膜病变诊断分级、早产儿视网膜病变筛查等方面表现优异。
相较于普通的眼底彩照，光学相干断层扫描图像可显示出更多关于视网膜结构的信息，对黄斑区病变的诊断意义重大，也是一种训练人工智能深度学习模型的理想材料。目前已有研究证实，基于光学相干断层扫描图像的人工智能深度学习系统，在识别常见视网膜疾病(包括糖尿病性视网膜病变、黄斑水肿、视网膜脱离和年龄相关性黄斑变性等)方面有一定优势。
人工智能和深度学习技术对眼部疾病的早期诊断、指导治疗、判断预后起着重要作用。毫无疑问，随着技术的创新，人工智能和深度学习技术将会持续影响眼科领域，最终提高眼部疾病诊疗水平。
这扇“窗口”反映全身疾病
中山大学中山眼科中心眼底外科 吕林 赵秀娟
眼睛是心灵的窗户，而眼底是全身疾病的窗口。很多全身性疾病或全身用药会引起眼底的病变，如全身性血管病、代谢性疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤等都可能引起眼部损害。眼病又可以反映全身疾病的严重程度和状况，有时甚至是先发现了眼部疾病，再查出全身疾病，如高血压性视网膜病变、糖尿病性视网膜病变、葡萄膜炎、视乳头水肿等。
视网膜的血管和视神经是我们全身唯一一处肉眼可见的血管和神经，通过对眼部的检查，有助于全身性疾病的早期诊疗和用药。全身疾病与眼底病关系密切，各种病因产生的全身疾病都可累及眼底组织，或在眼底有所表现，这在慢性病患者中尤为突出。所以，早筛查、早诊断、早治疗，尽量减少不可逆的视力损害。
“糖友”须更关注眼底健康
糖尿病视网膜病变是最常见的视网膜血管病。糖尿病病程超过20年，1型糖尿病患者有99%、2型糖尿病患者有60%以上患有糖尿病视网膜病变。
糖尿病视网膜病变的早期一般无眼部自觉症状，随着病变发展，可引起不同程度的视力障碍，到晚期可引起视力丧失，甚至剧烈眼痛。糖尿病视网膜病变并非不可防治，首先要控制血糖、血压、血脂。其次就是早筛查、早诊断、早治疗。对糖尿病患者进行定期随访和专科治疗，可以使90%的患者避免严重视力下降。
因此，糖尿病患者要进行眼底病变的筛查，1型糖尿病患者应当在诊断5年后开始接受视网膜病变的筛查，每年复查一次；2型糖尿病患者应当在诊断为糖尿病时就接受筛查，并且之后每年复查一次。若已出现视网膜病变，应缩短随访间隔时间。已经确诊为糖尿病的患者怀孕后需要在妊娠早期就接受眼底检查。
根据糖尿病视网膜病变严重程度，以及是否合并糖尿病黄斑水肿，来决策是否选择激光治疗、抗血管内皮生长因子治疗，必要时可行玻璃体切除手术。糖尿病视网膜病变的激光治疗也有时间窗，若错过了这个时间窗，发生了玻璃体积血、严重增殖、甚至视网膜脱离时，则只能选择手术治疗。
患者可能会面临多次手术，以及视功能严重受损的被动局面；部分患者还会进展为新生血管性青光眼，最终引起剧烈眼痛和视力丧失。
高血压患者别忽略眼底情况
高血压患者中大约70%会发生高血压视网膜病变。高血压视网膜病变是由于长期的血压升高引起的，其发生和患者的年龄、血压控制的好坏密切相关。其主要表现为视网膜血管的痉挛、变窄，动脉硬化，反光增强；如果病情进一步加重，会出现视网膜表面渗出，视网膜出血以及棉絮斑的形成，严重的患者可出现视网膜脱离和失明。通过观察视网膜动脉，也可以间接反映患者血压的控制情况。
高血压视网膜病变在早期没有明显的临床症状。所有高血压患者，建议每年都要到医院进行详细的眼底检查，及时发现眼底病变，尽早治疗。
高度近视定期查眼底很必要
随着近视患者逐年增加，近视对视网膜的危害不可忽视，尤其是600度以上的高度近视。高度近视引起眼轴增长，从而产生一系列牵拉及萎缩性眼底改变，如视网膜脱离、黄斑劈裂、黄斑裂孔、视网膜脉络膜萎缩、脉络膜新生血管等，都会对视力造成严重危害，甚至存在致盲的风险。
要减少高度近视眼底病变的发生，首先应注意合理用眼、增加户外活动时间，使用低浓度阿托品、佩戴眼镜等可在一定程度上减轻近视度数加深。其次，对于高度近视患者，需要避免剧烈运动，并定期散瞳眼底检查。
预防眼底病 我该注意啥
中山大学中山眼科中心眼底外科 刘炳乾
问：眼底病竟然有这么多危害!预防这类疾病发生，平时生活中我们需要注意什么？
答：想要预防常见眼底病，保持以下这些健康生活习惯很必要：
健康饮食
吸烟和高脂肪、高胆固醇类饮食与老年黄斑变性、视网膜血管阻塞等眼底病密切相关。合理膳食、积极摄取有利于视网膜健康的食品，并可适当补充维生素；提倡戒烟和低脂肪、低胆固醇饮食。但需要注意的是，完全素食容易导致维生素B12缺乏相关眼底病变。
适当运动
运动有助于身心健康，但高度近视人群、老年人因玻璃体液化，建议应避免激烈运动，以减少因此导致的视网膜脱离风险。
避免用眼过度
青少年应特别注意避免用眼过度。有家长认为，近视度数加深并没有额外危害。殊不知，幼年近视、长期用眼过度可演变为高度近视，并且非常容易继发视网膜脱离、黄斑劈裂、黄斑裂孔、黄斑出血等严重眼底病变。除了青少年、IT从业人员、老师、会计等需要持续近距离注视者都应该注意养成良好的用眼习惯。例如近距离学习工作后可以采取远眺、眼保健操等护眼方式放松双眼。
充足睡眠、阳光心态
保持充足睡眠和阳光心态有助于眼底健康，生物节律紊乱、长时间夜间驾驶、持续焦虑、过度疲劳等可能诱发免疫相关眼底病、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等。
远离有害光线
有小朋友的家庭切记杜绝激光玩具，激光笔照射眼睛几分钟足以导致永久性失明。从事激光科研工作者切记要严格佩戴个人防护设备，避免意外损伤。此外，可见光和一部分紫外线可以穿透到视网膜，在阳光强烈的户外活动时，需要佩戴合适的遮阳镜、避免过量有害光线进入视网膜，以免视网膜和黄斑损伤。
问：如何通过早诊断、早治疗及早解决问题？
答：出现视物模糊、视物变形、眼前黑影飘动、眼球深部痛等眼底病征兆时，应及时到眼科就诊。贻误治疗时机往往会严重影响视力预后，突发的视力丧失或黑矇还需要尽快到眼科急诊检查。以下几类特殊人群尤其应该注意定期检查眼底，有问题时做到早诊断、早治疗。
老年人
随着年龄增长，眼睛老化过程中可伴发玻璃体后脱离、黄斑裂孔、视网膜静脉阻塞、老年黄斑变性等眼底病。定期检查有助于发现问题和早期干预、避免失明。
中高度近视患者
需散瞳检查眼底，查找是否有周边视网膜变性、裂孔等隐患。
“三高”患者
如果有血糖、血压、血脂水平的异常，需要积极控制。对于糖尿病患者，建议每年检查一次眼底，可及时发现视网膜出血等问题，并实施视网膜激光光凝等早期治疗，避免病情进展为增殖性糖尿病视网膜病变和玻璃体出血等严重问题。
有系统性疾病或长期服药者
患有免疫性疾病、传染性疾病、血液病、肿瘤等系统性疾病，可能在眼底有异常表现。长期服用对视网膜有毒性的药物例如羟氯喹、乙胺丁醇、他莫昔芬等需要定期检查眼底。
编辑：胡彬 管仲瑶
审核：曹政 闫龑
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