老年肺癌患者治疗选择更少？专家：免疫治疗同样受益
2022/4/28 14:12:32 健康时报
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本文专家：邬麟
湖南省肿瘤医院胸部内二科主任、中国抗癌协会老年肿瘤专业委员会副主任委员
肺癌的治疗手段在不断更新，除了传统的放疗、化疗、手术外，近些年来又出现了靶向药与免疫治疗。湖南省肿瘤医院胸部内二科主任邬麟教授，详细剖析免疫治疗，特别针对老年患者能否接受免疫治疗做了详细解答。
什么是免疫治疗？
邬教授介绍，免疫治疗的本质就是利用人体自身的免疫系统来消灭癌细胞。原本身体中正常运作的免疫系统，会把那些有问题的细胞给“消灭”掉，无论它是外来的细菌、病毒还是人体内有问题的细胞。而癌细胞的表面有一种特殊的信号分子，这种信号分子就像一部对讲机，这部对讲机可以连接到我们免疫系统的对讲机上，告诉免疫系统“我是自己人”，那免疫系统就不会消灭它了，最后癌细胞就慢慢繁殖得越来越多，长成肿瘤。这部对讲机，就叫做免疫检查点①。
那我们把对讲机信号给他屏蔽了，免疫系统不就认不出来“自己人”了？那癌细胞不就会被消灭掉了？顺着这个思路，科学家就发明了免疫检查点抑制剂，也就是现在所说的免疫治疗。目前最常用的“对讲机”是PD-1与PD-L1，其中PD-L1位于癌细胞上，PD-1位于免疫细胞上，想办法抑制了其中一个，另一个也就找不到信号了，那免疫细胞就能消灭掉癌细胞，这就是免疫检查点抑制剂治疗②。
免疫治疗有三大优势
邬教授指出，免疫治疗相比起恶性肿瘤的传统治疗手段，主要具有“缓解时间长、不良反应少、适用病种多”三大优势。
对于晚期肺癌患者而言，一部分非小细胞肺癌患者经基因检测后，如果存在对应基因突变的话，可以采用靶向药物治疗，但如果不存在基因突变，或是小细胞肺癌患者的话，首选治疗方案通常还是传统化疗。
免疫治疗相比起传统化疗具有更长的缓解时间与更少的不良反应，在一项针对中国患者的大型临床试验里，免疫治疗相比化疗最高可将患者的中位生存时间延长 80% 以上，同时不良反应发生的风险也更低，可以说“疗效更好的同时，给患者更少的伤害”③④。
此外，科学家发现免疫检查点这种机制广泛存在于多种恶性肿瘤当中，也就是说，针对这种机制的免疫疗法，有望适用于多种癌症。目前，两种国外的免疫治疗药物，“O药”与“K药”在国外都已经获批了10项以上的适应症，包括肺癌、胃癌、肝癌、肾癌、食管癌、宫颈癌、淋巴瘤、结直肠癌、黑色素瘤等多种恶性肿瘤⑤。我们国产的免疫治疗药物也已经获批了多项适应症，几乎在第一时间进入了医保目录，使患者的经济压力得以减轻，让越来越多的患者获益。
免疫治疗对老年患者同样有效
邬教授特别指出，一些老年患者因为年龄高、免疫机能受到影响等原因，很关心自己是否更适合免疫治疗？一些大型临床试验结果发现，老年患者与年轻患者、中年患者相比，接受免疫治疗后获益程度是相似的。也就是说，老年患者完全可以选择免疫治疗，而不必担心自己的免疫力不够，免疫治疗会不会效果不好。
但是另一方面，邬教授也提醒，老年人自身条件可能差异巨大，尤其是在75~80岁的群体中，可能有的老人身体健康，并不具有高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病等基础疾病的困扰，但同时也有的老人本身就有这些基础疾病，或者因为阿兹海默症(即老年痴呆)等因素的影响，行为能力有些问题，面对这样的差异，就不能一概而论地使用同样的治疗方案。
所以，在治疗前要做好一些评估，对于不同的年龄段，或者同样的年龄段不同的健康状态，“不同的老年患者都应充分被评估”，这样才能判断一位老年患者到底适不适合接受免疫治疗。
选择免疫治疗前要做好评估
目前，免疫治疗领域每年都有新药获得国家批准上市，邬教授介绍，“国内目前获批的PD-1就有不下于10种，进口的有帕博利珠单抗、纳武利尤单抗，这些是PD-1，还有度伐利尤单抗与阿替利珠单抗，这些是PD-L1，国产的更多，PD-1有卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、派安普利单抗、赛帕利单抗和斯鲁利单抗，PD-L1则有恩沃利单抗与舒格利单抗，这些都是已经上市的，还有多款都已经进入临床试验阶段。”对于老年患者来说，如何选择合适的免疫治疗也是很多患者极为关切的话题。
邬教授指出，PD-1抑制剂与PD-L1抑制剂作用于不同的靶点，PD-L1位于肿瘤细胞表面，所以PD-L1抑制剂会更多地结合肿瘤细胞，这样对我们人体免疫细胞的作用就会更小一些，实际临床应用中我们也会发现，接受PD-L1抑制剂治疗的患者，出现不良反应的几率相比PD-1抑制剂就要更低一点，从安全性的角度上就可以说，PD-L1抑制剂的安全性要更高一些。但要注意，这不代表老年患者使用PD-L1抑制剂就一定更好，还是得结合实际情况来分析。
邬教授总结道，“实际上根据临床试验和真实世界研究来看，老年人接受免疫治疗出现不良反应的风险并没有更高”，年龄的增加并没有导致不良反应的几率升高，总体上来说老年患者接受免疫治疗，安全性上是可控的。重点还是在于前面所提到的对老年患者身体状况的评估。
目前，中国抗癌协会已经成立了老年肿瘤专委会，根据老年患者的肿瘤特征及患者本身的特点，制定相关的指南、专家共识，来指导对老年肿瘤患者的规范化治疗。
邬教授举了个例子，“现在PD-1常与化疗联合使用，这在针对老年人时就得慎重评估”，因为化疗本身对患者就存在伤害，那么对老年人来说，化疗联合免疫治疗，可能就会导致合并慢性支气管炎，或者其他肺部疾病。因为提前做了评估，预估到这样的风险，医生可以做好备案，做好充分的预防准备，也可以告诉提前告诉患者和家属，做好宣教工作，“别紧张，可能会出现肺炎，但是我们会注意观察，及时治疗。”这样，老年人才能真正从免疫治疗中获益，延长生存，“我们也希望每位老年患者都得到恰当的、更合适的治疗方案”。
参考资料：
①李向敏, 于莉, 张晓晔. 免疫检查点在肿瘤治疗中的作用机制及研究进展[J]. 现代肿瘤医学, 2018, 26(12):4.
②Blank C，Kuball J，Voelkl S，et al. Blockade of PD - L1 (B7 -H1)augments human tumor - specific T cell responses in vitro[J]. Int J Cancer，2006，119(2)：317 - 327.③WU Y, ZHANG L, FAN Y, et al. KEYNOTE-042 China Study: First-Line Pembrolizumab vs. Chemotherapy in Chinese Patients with Advanced NSCLC with PD-L1 TPS >= 1%. J Thorac Oncol, 2019, 14(10): S290-S291.④MOK TSK, WU YL, KUDABA I, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for previously untreated, PD-L1-expressing, locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-042): a randomised, openlabel, controlled, phase 3 trial. Lancet (London, England), 2019, 393(10183): 1819-1830.⑤美国药品食品监督管理局官网 https://www.fda.gov/
源网页 http://weixin.100md.com
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