当心盆腔中的沙尘暴：内膜出宫，伤害不小
2019/3/29 18:38:00 生命时报
拥有一个健康聪明的宝宝，符合大多数人对幸福美好家庭的憧憬，然而并非所有家庭都能如愿。
单就女性而言，导致不孕的问题就有很多，如输卵管堵塞、卵巢功能减退、子宫内膜异位症等。
虽然约有10%的育龄女性受到子宫内膜异位症的困扰，是一种常见病，但该病在公众中的知晓率并不高。
3月是“子宫内膜异位症”关注月，为此生命时报特邀中国医师协会妇产科分会内异症专业委员会主委、北京协和医院妇产科主任医师冷金花教授，向您介绍这个“盆腔中的沙尘暴”。
内膜是怎样迁徙的
通俗而言，子宫内膜异位症就是指本该位于子宫腔内的子宫内膜出现在子宫腔以外的位置，并在该部位“生根”“成长”。
对于正常育龄期女性来说，月经时常伴随子宫内膜剥脱，剥脱的子宫内膜会随着经血流出宫腔。
绝大部分输卵管通畅的妇女都会有或多或少的经血经过输卵管逆流到盆腔。而这种情况的存在就为子宫内膜的“迁徙”提供了条件。
临床研究表明，子宫内膜的迁徙过程可以分为三步：
1.黏附，异位的子宫内膜在到达盆腹腔等部位后，由于黏附因子的作用或免疫系统的异常，致使异位内膜在此有了“落户的权利”；
2.侵袭，在黏附因子的作用下，被侵袭部位的细胞结构被破坏，相当于在“此处扎根”；
3.血管形成，这是异位内膜“生根”的重要条件，只有有了血供，才保证了异位内膜的存活，至此，异位内膜完成了“扎根落户”的过程。
“受到侵害的部位看起来满目疮痍。”冷金花说道。
子宫内膜异位症早期，患处存在丰富的新生血管、活跃的腺体，因此颜色呈红色；
随着患处反复出血、色素沉着，产生皱缩的黑色病灶，呈煤渣样斑点；
当患处瘢痕形成后，患处就会呈白色浑浊样。
而这三种病变可能会同时在一个患者的盆腹腔中混合存在。
所到之处很受伤
冷金花介绍，之所以将子宫内膜异位症成为“盆腔中的沙尘暴”，是因为其有着极强的侵袭性，卵巢、盆腔腹膜、子宫直肠窝、膀胱、输卵管等都会成为它的目标。此外，腹壁切口、会阴切口，甚至是肺部，都可能受到内膜异位症的侵害。
由于侵害部位不同，所导致的症状也会有所不同。
长到卵巢上会破坏卵巢组织，导致卵巢功能下降，引起不孕等并发症；
长到子宫肌层，会引起进行性痛经；
长到输尿管会导致梗阻、肾积水，严重的还会引起肾功能衰竭；
长在肠道上，轻者引起疼痛，严重的可能会有便血、排便困难、肠梗阻等。
还有患者会合并子宫腺肌症、息肉等病变，增加治疗难度。虽然不同的患者会有不同的临床表现，但一般以三种症状为主。
1.疼痛
冷金花介绍，痛经是子宫内膜异位症的常见疼痛症状。
一般痛经源于宫颈口狭窄、子宫后位等引起的经血不通畅，多出现在月经前两天，如果排出通畅疼痛会缓解。
而子宫内膜异位症引起的痛经多是继发性痛经，且有进行性加重的趋势。
也就是说，虽然患者月经初潮时可能并不痛经，但随着病情的出现和进展，痛经逐渐出现并加重，从一开始仅仅是下腹感觉胀满，到之后的痛得影响学习、工作；从一开始只有几天疼痛，到之后整个经期都会发生疼痛。
更有患者在非月经期也感到疼痛，例如存在慢性盆腔疼痛、排便痛、性交痛等问题。
2.不孕
临床上很多患者是在接受不孕治疗的过程中，发现自己患有子宫内膜异位症的。
冷金花告诉记者，要想顺利受孕，至少需要四个条件：
1.正常的土壤，即子宫内膜质量正常，是否适合受精卵着床；2.路径通畅，输卵管是否通畅；3.种子的质量，即精子、卵子正常的，才能顺利结合发育成胚胎；4.盆腔周围的环境。
而子宫内膜异位症的患者在这几方面都可能存在或多或少的异常，因而子宫内膜异位症患者不孕的原因是多方面的。
3.盆腔包块
临床有17%～44%的子宫内膜异位症患者存在卵巢内异囊肿，这是因为卵巢是异位内膜最常累及的部位。
病灶在形成之后，会随着每月一次的周期性出血，形成囊肿，而囊肿中的血液凝固后即可表现为巧克力样物质。
针对治疗逐个击破
临床上到医院就诊的患者多是由于疼痛难忍、不孕或查体发现包块到医院进行治疗。由于子宫内膜异位症是一种异质性疾病，因此要根据患者具体的病情及需求调整治疗方案。
对于不孕患者，以解决不孕问题为首要条件，患者可考虑手术治疗或试管婴儿等方法进行治疗，但具体方法需要医生对病情进行评估后再确定。
对于存在盆腔包块的患者，手术是一种有效手段，它能明确病变程度及类型，也能对病变部位进行切除、分离粘连区域。但对于深部结节类患者而言，手术也要面对并发症发生的可能。
由于育龄女性是子宫内膜异位症的主要易感人群，所以雌激素及其受体在病情进展过程中起到关键作用，因而子宫内膜异位症常被称为“激素依赖性疾病”。
因而尽管手术有较好的治疗效果，术后的药物治疗也很重要。而且对于受到疼痛困扰的患者，也主要是通过药物进行缓解。
目前常用的药物是口服避孕药、孕激素、GnRHa或者中药等，这些药物通过调节机体雌、孕激素水平，使异位内膜萎缩，而达到治疗目的。
长期管理防复发
由于子宫内膜异位症的病因不明或病因难以去除，保守性手术后容易复发(年复发率占10%左右)，具有易侵袭的类似恶性肿瘤的生物学行为，常常累及肠管、泌尿系统等重要器官，手术难以彻底。
因此近年来，随着研究的不断深入及治疗理念的转变，子宫内膜异位症的治疗也从单纯的手术或药物治疗转向综合长期管理。也就是说，子宫内膜异位症和糖尿病、哮喘等疾病一样，被当作一种慢性病，需要长期呵护管理。
“2018年，中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会组织专家多次讨论并制定了《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》(以下简称《共识》)，提出了分年龄阶段管理的理念，以解决青少年、育龄期、围绝经期女性最主要的临床问题。”
●青少年：
主要问题是疼痛(药物治疗为主)和卵巢囊肿(首选腹腔镜)。长期管理的目标主要是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。
●育龄期：
主要临床表现为疼痛(未合并不孕及附件包块直径<4厘米的疼痛患者，首选药物治疗；合并不孕或附件包块直径≥4厘米者，有手术指征，首选腹腔镜手术治疗)和不孕。
长期管理目标为控制疼痛；保护、指导和促进生育。
由于反复手术会进一步降低卵巢储备功能，甚至导致卵巢功能衰竭，对复发者进行试管婴儿，其妊娠率是再次手术后的2倍，因此对于育龄期女性而言，预防复发也尤为重要。
●围绝经期：
这类患者的长期管理需关注相关肿瘤，特别是警惕子宫内膜异位症恶变的风险，主要的恶变部位在卵巢。
无论对于处于哪一期的患者，除了按需用药外，遵医嘱进行定期复查也是尤为重要的一项。▲
本文作者：生命时报记者 王璐
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