【麻醉兵器库】从一张肺功能报告里能挖出多少宝？
2016/5/23 0:23:42 大医精诚
这样的肺功能报告，你是不是很熟悉了呢？如此多密密麻麻的信息，只知道FVC,FEV1的你，有咩有心理惴惴不安过呢？1)除了FVC,FEV1以外的哪些首字母缩写都代表了什么？能给我们提供关于患者的哪些有用信息？2)阻塞性通气障碍，限制性通气障碍、弥散功能障碍怎么看？3)什么时候肺功能报告就不准了呢？4)麻醉术前评估对于患者的肺功能我们还要有什么思考？
希望看过这期的【兵器库】，您再看到肺功能报告能多一份亲切和从容。
首先，我们要了解到，不是所有人都合适去做肺功能的哟~~如果要求一个有“禁忌症”的人强行去做肺功能实验，就好比要求一个近期心梗的病人非得“全麻”做个拔牙手术一样。。。
肺功能实验的禁忌证？绝对禁忌证3个月患心肌梗死、脑卒中、休克
近4周严重心功能不全、严重心律失常、不稳定性心绞痛
近4周大咯血
癫痫发作需要药物治疗
未控制的高血压病(收缩压>200mmHg、舒张压>100 mmHg)
主动脉瘤
严重甲状腺功能亢进
相对禁忌证心率>120次/nfin
气胸、巨大肺大疱且不准备手术治疗者
孕妇
鼓膜穿孔(需先堵塞患侧耳道后测定)
近4周呼吸道感染
免疫力低下易受感染者
其他：呼吸道传染性疾病(如结核病、流感等)
下面就复习一下呼吸生理学的基础知识，回顾一下我们都很熟悉的各个volume 和capacity。(PS，capacity就是大于等于2个volume的相加哦~)小编把最常用的列在下面，大家对其他感兴趣可以自行搜索资料哦。
TV潮气量：tidal volume
RV残气量：residual volume
VC肺活量：vital capacity
TLC肺总量：total lung capacity
想必我们大多数人都吹过肺活量的那个小装置，对着嘴儿狠命一口即可。但是别以为肺功能测试也是随便吹口气儿就完事儿了，想要吹出一条有逼格的曲线不容易呢。
什么才算合格的肺功能测试(1)呼气起始标准：
呼气起始无犹豫，有爆发力，时间-流量曲线显示呼气流量尖峰出现。外推容积(EV)应小于FVC的5%或0.150 L(取较大值)。EV是呼气时，零点开始前所呼出的气体容积。零点由外推法来确定(下图)。呼气爆发力越强，零点出现越早，EV亦越少；而呼气爆发力不足时，EV则较大。总之就是要猛!
时间/容积曲线(T—V)上吸气末延长线(水平蓝色)与最大呼气流量斜率延长线(斜行红色)的相交点(A点)即为时间零点.A点的垂直线与呼气曲线的相交点(B点)之间的容积即为外推容积(2)呼气结束标准：①受试者不能或不应继续呼气。尽管应鼓励受试者呼气至最大限度，但当受试者出现不适或晕厥，应立即停止试验，并保护受试者避免摔倒。②呼气时间≥3 S(10岁以下儿童)或≥6 S(10岁以上受试者)，或T—V曲线显示呼气平台出现(容积变化<0.025 L)持续1 S以上。宗旨就是要持久而平稳。
(3)可接受的呼气标准：
①达到满意的试验开始标准；②呼气第1秒无咳嗽，曲线平滑，其后亦无影响结果的咳嗽；③达到满意的试验结束标准；④没有声门关闭；⑤没有漏气；⑥牙齿或舌头无堵塞咬口器；⑦呼气期问没有再吸气。一条有用的曲线仅需符合以上①和②两个条件，但可接受的曲线必须符合以上全部条件千辛万苦吹出的两条重要曲线满足了以上条件，就可以吹两条重要的肺功能曲线：T—V曲线和F-V曲线(下图)
曲线形状和指标大小取决于呼气力量、胸肺弹性、肺容积及气道阻力。F-V的起始部分呼气肌的长度最长，收缩力最大，流量也最大，图形上表现为流量迅速增至峰值，其值与受试者的努力程度有关，故称为用力依赖部分。在曲线的终末部分，呼吸肌长度显著缩短，收缩力显著降低，呼气流量与用力无关，流量的大小与小气道的通畅程度密切相关，故称为非用力依赖部分
容积/时间曲线(V-T)
流量/容积曲线(F-V)
①潮气呼吸：均匀平静地呼吸；②最大吸气：在潮气呼气末深吸气至TLC位；③用力呼气：爆发呼气并持续呼气至Rv位④再次最大吸气：从RV位快速深吸气至TLC位
吹了N口气，哪个才能入“大王”的法眼最终呈现在报告上呢？不是有了一个符合标准的曲线就行，至少要有3次。
肺功能报告上的曲线/数值如何选取1)获得3次重复率高的合格曲线：在3次可合格的曲线中，FVC和FEV1的最佳值与次佳值之问的差异应≤0.150 L。但通常重复吹气不超过8次。气道反应性较高者，多次重复用力呼吸可诱发气道痉挛。
2)FVC和FEV1均取所有符合可接受标准的测试中的最大值，可来自不同的测试。FVC与FEV1总和最大的曲线为最佳测试曲线。MMEF、FEF50%、FEF75%等指标均从最佳测试曲线上取值。
报告上的那些大写字母组合讲解FVC(forced vital capacity):尽力最大吸气后，以最大的努力、最快的速度做呼气，直至残气量位的全部肺容积。在正常情况下，VC与FVC相等。但在气流阻塞的情况下，用力呼气可致气道陷闭，VC可略大于FVC；
FEV1：从TLC位用力呼气至RV位，第1秒呼气容积为FEV1(诸如此类：3秒呼气容积为FEV3；6秒呼气容积为FEV6)；
最大呼气中期流量(MMEF):下图A所示，横向虚线把FVC平分为4等份，取第2与第3等份，及25%FVC～75%FVC，除以用力呼出此两等份所需的时间，即为最大呼气中期流量(MMEF)，最大呼气中段曲线处于FVC非用力依赖部分，流量受小气道直径所影响，流量下降反映小气道的阻塞；
图A
图B
呼气峰值流量(PEF)：是指用力呼气时的最高气体流量，是反映气道通畅性及呼吸肌肉力量的一个重要指标(最大吸气流量为PIF)
FEVX%：用力呼出x%肺活量时的瞬间呼气流量，如上图B所示。纵向虚线把FVC平分为4等份，用力呼出每1等份(25%、50%、75%FVC)时的瞬间呼气流量分别为FEF25%、FEF50%、FEF75%，分别是反映呼气早、中、后期的流量指标。反之，用力吸入50%FVC的瞬间吸气流量为FIFX%
一秒率(FEV1/FVC)：是FEV、与FVC的比值，常用百分数(%)表示，是判断气流阻塞的主要指标。
如何看出患者肺功能受损
肺功能可以提供肺通气障碍(阻塞性、限制性、混合性)和弥散功能障碍的信息；本次只讲述通气功能障碍。
正常值范围的确定：肺功能的参考值受多种因素影响，如年龄、身高、体重、性别、种族、体力活动或工种、生存环境、吸烟等。理论上应尽量选取相似人群的正常范围，取95%可信限，为最低临界值称为正常值下限(LLN)。但由于计算繁琐，考虑到一般健康青年个体的变异约为2个标准差(约20%)，故FVC、FEV1、PEF等指标直接以参考值的80%为LLN；
阻塞性通气障碍：我们都知道FEV1/FVC<70%是诊断COPD的标准，而FEV1/预计值按照30%，50%，80%也可以将COPD分为轻、中、重。但是要知道FEV1/FVC大于70%不代表患者没有阻塞性通气障碍。气流阻塞时，给予充足的呼气时间，受试者可充分呼出气体，FVC可基本正常或轻度下降，但呼气速度减慢，FEV1/FVC下降；随着阻塞程度的加重，FEV1/FVC进一步下降；当严重气流阻塞时，受试者难以完成充分呼气，FVC也明显下降，FEV1/FVC反而有所升高。因此FEV1/FVC可反映气流阻塞的存在，但不能准确反映阻塞的程度。此时我们要多借助曲线来判断。
小气道功能障碍：小气道数量多，总横截面积大，对气流的阻力仅占总阻力的20%以下，早期病变时临床上可无症状和体征，通气功能改变也不显著，FVC、FEV、及FEV1/FVC尚在正常范围，但MMEF、FEF50%、FEF75%可显著下降，说明其对通气功能的影响主要为呼气中、后期的流量受限。当该3项指标中有2项低于LLN，可判断为小气道功能障碍。
3.大气道梗阻(UAO)
①可变胸外型UAO：阻塞部位在胸廓入口以外，吸气时气管壁趋于闭陷，气流量受限明显；但呼气时因气道内压高于大气压而使气道趋于扩张，故气流受限可不明显。F—V曲线表现为吸气相平台样改变(下图A)，FEF50%/FIF50%>1;
②可变胸内型UAO：阻塞部位在胸廓入口以内，吸气时胸腔负压增大，气道扩张，气道阻力下降。但呼气时气管回缩，气道阻力增加使原有的阻塞加重，尤其在用力依赖性的呼气早、中期。曲线表现为呼气相平台(下图B)，FEF50%/FIF50%>1;
③固定型UAO：此时气道广泛固定狭窄，吸气、呼吸相都出现平台。EF50%/FIF50%约等于1；(下图C)
4. 单侧主支气管不完全性阻塞：健侧支气管阻力正常，呼气和吸气的初始部分尚正常，但是由于堵塞一侧阻力增高，后期出现“凹陷”，曲线呈“双碟形”(下图D)
小编：
啰啰嗦嗦说了这么多，才仅仅包括了阻塞性通气功能障碍而已。下期咱们说限制性通气障碍和弥散障碍，附加肺功能报告解读实战演练。欢迎直接在下面回复，告诉小编你的意见和建议哦~小编看到大家的留言都会格外开?。也顺祝您今天拥有好心情!
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参考文献：
1.wikepedia
2.《肺功能检查指南》中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组
http://weixin.100md.com
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