临终关怀病房：且让生死两相安
2017/1/8 22:08:17 大医精诚
91岁的王老太太安静地躺在病床上，柔和的冬阳穿过窗前打在她形如枯槁的身上。应家属要求，输液袋中的营养液在逐渐减量，老人的生命之火在慢慢熄灭，却如秋叶之静美。这里是山大齐鲁医院东院“临终关怀病房“，收治的都是当前医疗技术无望治愈的晚期恶性肿瘤以及慢性病终末期的病人。从试营业至今，这儿已送走了20多位病人。
在临终关怀病房，治病救人并不是医生的首要职责。“早日康复”的祝福在病床前也鲜有耳闻。在病人一步步走向死亡的道路上，医护人员不会伸手挽留。他们的工作是缓解病人躯体和精神的痛苦，让他们在生命到达终点的时候维持尊严，尽可能地宁静和安详。正如一名医生说，这里绝不是“等死的地方”，而是“离天堂最近的一站”。
拒绝插管
老人剧痛之下在纸张上写下“死”字
在创建齐鲁医院临终关怀病房前，类维富曾经思考一个问题：那些经过放疗或化疗治疗无效的癌症病人，最后都到哪里去了?这个从医近40年的老教授，见过太多这样的病例。有的人化疗半年之后，状况越来越差，然后不知去向。医院科室一般没有他们的落脚点。那里病床周转很快，有限的医疗资源要留给治愈希望较大的早中期肿瘤患者。对“没有治疗价值”的病人，医生往往告诉家属：“回家去吧，想吃啥就给他吃点啥。”
临终前，是插满管子让医生继续抢救，还是剧痛中在家等死?抑或还有其他选择?王老太太给出了自己的答案。在齐鲁医院舒适医疗综合病房主治医师李慧慧印象里，每次到老人病房去看她，老人都会睁开圆溜溜的黑眼睛，冲她笑一笑，那样子温暖极了。虽然此时老人已形如枯槁，舌癌让她舌头固定在下颚，下颌肿胀，经常剧痛。
老人是上海人，复旦大学的老大学生，在济生活工作几十年。作为一名高级知识分子，老人长久以来对死亡的认知很明确——希望临终前别受罪。她患舌癌已有5年时间，没化疗也没放疗，老人平静地选择了保守治疗。5年间，虽然肿瘤发展并不迅速，疼痛能忍，但没人能体会到病痛给老人带来的痛苦：一说话舌头就疼，有话说时她就和女儿写字交流。经常无法吃饭，近年来只能吃点流质食物。“但老人挺乐观，见人就笑呵呵的，还喜欢说个俏皮话，直到现在老人思维都很清晰。”负责照顾老人的保姆说。
老人有选择自己生命轨迹的权利。她不愿接受插管，在治疗时她会一把把插管拔下，甚至连氧气管也不愿戴。一个月前，老人的病情开始加重，知道老人的愿望，家人把她送到了这里。
李慧慧说，即便老人在重病之下，她也会注意保持自己的尊严。行动不便，很多老人便在床上铺个成人尿不湿，或让家人用尿壶小便，但王老太太却坚持每次让人搀扶着自己去厕所。每次嘴里有分泌物，都坚持自己拿纸咳出来，不借他人之手。看到女儿照顾自己疲累时，她会叫过女儿，在女儿手上深吻一下。
虽然医生已使用止痛透皮贴极力缓解老人的病痛，但疼痛仍会如影随形。就在前几天，一场剧痛袭来，老人疼痛难忍，她给女儿要来纸笔，颤巍巍在纸上写下一个“死”字，随后拉过女儿的手，又深情地吻了一下。
“现在老人就像受刑一样，再多的营养支持，也是让肿瘤消耗了。给老人逐渐减少营养吧，这样她可能会更平静些。”老人的女儿找到医生说出这个决定时，流着泪。
生死坦然
这里让病人舒服好受 不强求生命挽回
在临终关怀病区，死神仿佛隐身在墙角、楼梯口或者走廊尽头，随时向过往病人伸出触手。死亡，是住进临终关怀科的每一个病人都可以预见的结局。“出院得少，在这里过世得多，这里已经开出了几十张死亡证明”，为了给病人和家属心理上的慰藉鼓励，病区主任类维富特意挑选了一种多肉植物“落地生根”摆在病房中。因为它还有另外一个名字“不死鸟”，有着顽强的生命力，叶子上的小芽落在土中，又会长出一颗新的植物。但很少有病人能看到不死鸟长出小花，然后花落、叶落，又生出嫩嫩的小芽。
在这里，每天的生活都以一种规律而缓慢的步速展开。事实上，在每一名患者入院前，病人家属都要签署一份《舒适医疗知情同意书》。医生会跟家属进行沟通，对于这些已经被医学“判了死刑”、预期生存期在6个月以内的病人，临终关怀病房医生将针对疼痛等症状进行缓解，减轻他们的身心痛苦，但不针对疾病本身展开积极治疗。此外，在病人心跳暂停后，不会用电击、按压、药物等会带来痛苦和二次伤害的方式使心脏恢复跳动。
总之，这里的目的是让病人舒服好受，不强求生命的挽回。“以患者目前的病情，随时可能出现危及生命的严重情况，如大出血休克、呼吸心跳骤停等，胸外心脏按压、气管插管等抢救措施对延长患者生命可能有用，但同时可能对患者造成进一步损伤。在目前病情下，即使抢救成功，患者大多需要药物、呼吸机等生命支持系统维持生命体征，已无生存质量。我们建议患者选择舒适医疗，有尊严地谢幕，而不是使用气管切开、呼吸机辅助呼吸，电除颤、心脏按压、临时起搏器及其他有创措施增加其痛苦……”当初起草协议书时，每个字眼类维富都深有感触。
这位如今已步入花甲之年的老教授，在全省麻醉界享有绝对权威，还在任齐鲁医院麻醉科主任时，他主动拿着一纸辞呈，要求辞去主任职务，创办医院的临终关怀病房。因为在他看来，这是一项非常有意义的事业，很多没有“善终”的病人，其实可以更有尊严、更加没有痛苦的离去，而对于医学事业本身而言，也不会消耗无谓的医疗资源。
安详离去
“不要哭，抱着她，别让她担心，让她平静离开”
于是，在临终关怀病房，一切医疗活动均围绕着病人的舒适而展开。在李慧慧看来，这里的医生好像并不太像医生。作为医生，她完全理解，在常见的“主动——被动型”医患关系里，医生只需作出有利于治病的考虑，让病人只管被动地接受医疗安排，对于病人的感受往往无暇顾及。
她也反思，太强调解决疾病的时候，就容易忘记病是生在病人的身上。而在临终关怀病房，治疗疾病不再是医生工作的重点，而是更多地回归到对人本身的关怀。“美国医生特鲁多有一句名言，激励着一代代行医人：偶尔去治愈，常常去帮助，总是去安慰。在我们科，医生一直在做这样的事情。”
在没有治疗活动时，类维富也喜欢去找病人聊聊天，逗病人笑。曾经有一位患脑瘤的病人，因为偏瘫语言功能丧失，有次想见老伴，但又无法说，急的哇哇叫。类维富在耐心沟通了解到他的意图后，开玩笑似的为他发明了一种哑语，终于把病人逗笑了。“每次去查房，看到病人能笑得很灿烂，我就觉得挺好。”在与记者聊天时，类维富也始终保持着笑容，不像是医生，更像是一位邻家爱拉家常的老人。
后来，那位患脑瘤的病人走了。离开病房前，病人的老伴对类维富说：“其实他很幸福，我们能为他做的都做了。我会每天为你祈祷。”
在李慧慧印象里，那个40多岁患甲状腺癌的女人佳慧(化名)是她做过的最圆满的临终关怀。佳慧入院时已是甲状腺癌晚期，脖子上长了三个大瘤子，压迫得她非常痛苦。她对自己的病情很明白，对死其实也有着深深的恐惧。在医生治疗时，她会经常让儿子拿着手机去拍自己的瘤子，以看瘤子有没有长大。她会经常要求做检查，看瘤子什么时候能把她憋死。她还会在晚上夜深人静时，突然向关心自己的丈夫、儿子一阵闹腾，吵嚷着自杀。她经常对医生说，“还是让我睡觉吧。”她会常常像交代遗嘱似的，对丈夫和儿子说：“我走之后，你们要照顾好自己，儿子要找个好媳妇。”
虽身处病痛中，佳慧还是很爱美。在医生贴胶布时，会尽量将胶布贴在脖子后面。围在脖子上的纱布也尽量松些，一是不要压迫到瘤子，二是这样看起来像围脖。
要走的一天还是来了。那天，她一直处于睡眠状态，叫不醒。李慧慧觉得，可能是镇静剂的问题，想要减下来看她能否苏醒。“还是让她走吧。”佳慧的丈夫说着眼泪夺眶而出，非常不舍。
李慧慧知道，对于濒死的人，其实最后消失的是他们的听觉，即使心脏停跳后，他们也会听到亲人的哭声。“最好不要哭，给她好好说几句话，宽慰她，抱着她，别让她再担心难过。”李慧慧对佳慧的丈夫说。“你放心吧，我会照顾好儿子。”当丈夫说完这一句话时，佳慧松掉了最后一口气。
“我觉得做得最好的临终关怀，也就如此了吧。让病人安详地去世，家属也不留遗憾，这是我们该做的工作。”李慧慧说。
放手不易
每个放手决定的背后是巨大的痛苦与纠结
然而，“放手”从来不是一件容易的事。
姜芬是齐鲁医院麻醉科轮转到临终关怀病房的一名年轻医生。刚来时，面对病人的离世，同事“淡定”的处理方式让她感到“很胸闷”。“在医学院校里，给医生的定位就是救死扶伤。但来到这里，我一开始感觉怎么是这样的，居然不是以抢救病人的生命为目的。我时常压下心中‘快抢救啊’的号角，暗自觉得，这里的理念与多年学医树立的‘救死扶伤’似乎是两个方向。”
如今，姜芬已理解自己的工作，不救与救一样，都是为病人好。“从妇科、产科、儿科到普通科室，再到临终关怀，人生的不同阶段都需要专职人员来做的，我们恰恰是负责最后这一段。知道我们做什么，到底是为了什么，就坦然了。”姜芬说，“相对于一味追求延长生命的长度，临终关怀更重视生命的宽度和质量。”
但时不时会离去的病人，总有个别人让她难以释怀。她还记得她经手的第一位去世的病人。病人的妻子是一个长相与实际年龄不符的饱经风霜的女人。姜芬会经常去找她聊天，每次去，姜芬会注意到病人的被褥总是那样整洁，虽然常年卧床身上也异常干净。
她会时常给姜芬讲她和丈夫的过往：当年她和丈夫是相亲认识的，如今爱情已经转换为亲情。在孩子刚两岁时，丈夫就得了胶质瘤，卧床不起。9年来，一家人全由她照顾。如今，她和丈夫关系还是很好，他不能说话，她就每天主动就和他聊天，她不能容忍丈夫身上有褥疮，每天要擦洗、翻身很多次。
“有一天，我在办公室写病历时，她突然形色慌张跑过来，让去看看她的丈夫怎么了。我们过去后，检查发现他心律不稳，应该是快不行了。”姜芬回忆。“这次，不抢救了。”说完，病人的妻子便哇得哭起来。“当宣布病人死亡时，我也不住地流泪，看到那种情景，心里实在接受不了。”姜芬说。
陪着家属流泪，是病房医生都或多或少经历过的事，这无疑会给他们造成心理压力。李慧慧说，她最受不了的就是病人走了，家属还对她说“感谢”。她清楚，家属之所以说感谢，是为了感谢医生让家属更坦然地面对病人死亡，让病人更平和地离去。但不知为什么，越是听到感谢二字，她就越觉得难过、沉重。
对于家属来说，“放开”亲人的决定更是艰难。到了病人临走的关头，签下《协议书》的他们有时会突然反悔，请求医生进行救治。尤其是平时不在身边的家属，一过来就喊医生快抢救。“他们根深蒂固地认为，在医疗上不做任何事情就是对病人撒手不管。”李慧慧说，还有的家属是出于外界压力，通过积极抢救来证明自己的孝顺。所以她的日常工作中还包含减轻病人及家属的心理负担。“家属会产生内疚的想法从而要求救治，这是家属自己的需求。我们要把这份内疚扼杀在摇篮里。”
在家属做出“放手”决定的背后，是他们巨大的纠结与不舍。“王老太太的女儿就跟我们说过，她非常矛盾，放弃治疗不忍心，但如果坚持，又让老人遭罪。其实，这代表了很多家属的想法，他们做出放手决定是非常艰难的，背负着自责和痛苦。”李慧慧说。
回想起之前的工作经历，类维富发觉，脑海里浮现的全都是紧张抢救的画面，一些匆匆晃过的血肉模糊的镜头，记不清病人的脸。而现在的病人大部分给他留下的印象都是温馨的场景。比如性格爽朗的病人跟医生开玩笑，或者是一位老爷子住院，老伴过来给他喂饭。“人走以后，可能留给他老伴的也是，‘到他走之前，我们还恩恩爱爱的’。而不是‘他在ICU里面插管子，我在外面看着’。”类维富说，“我觉得，这个或许就是我们工作的意义所在。”
作者:苏珊 摄影记者：郭尧 编辑:石锦川
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