深度|基于医疗体制改革的中国卫生政策执行力案例分析
2017/6/28 0:05:28 大医精诚
作者为华中科技大学管理学博士，上海复旦大学公共管理和北京交通大学中国产业安全研究中心博士后科研工作站战略学两站博士后，美国斯坦福大学公共政策访问学者
导言：
曾被世界卫生组织(WHO)树为发展中国家解决卫生经费唯一典范的中国，近30多年来一直 坚持“改革永远在路上”。利益集团的背后运作和不良媒体的推波助澜，致使医务人员成为医改矛头的主要对象，这也成为医患矛盾增加，医闹和医暴频频发生的主要原因之一。清本溯源，我们从前期的研究中选出部分成果，目的是不忘初心，砥砺前行。
连载1：医疗费用控制的必要性和发达国家的控费策略
一、中国医疗费用控制需求的发展
改革开放后，中国经济快速发展，生活水平提高，卫生服务需求迅速增长，计划经济体制下医疗卫生体制的弊端暴露出来，阻碍了医疗卫生事业的发展。一方面，医疗供不应求；另一方面，医院效率低下且负担沉重。为了进一步解决供需矛盾，扩大供给能力，以适应于市场经济的发展，我国展开了卫生改革，采取多渠道、多形式办医，搞活卫生机构内部运行机制。据统计，1985～1991年，我国县及县以上医院病床使用率基本保持在 87.9%左右。而医疗机构数量、先进医疗设备保有量等指标也大幅增长。随着卫生事业规模迅速扩大，医院装备质量明显改善，到20世纪80年代末，城乡居民因为医疗资源不足导致的看病难、住院难、手术难的问题已基本解决。然而在改革成效初显的同时，一些问题也暴露出来：政府对公共卫生的投入严重不足；农村医疗卫生防疫网迅速瓦解，农村合作医疗迅速崩溃。1989年的一项调查表明，全国继续坚持实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至4.8%；卫生医疗机构行业作风发生变化，医疗机构开始以利润最大化作为目标，卫生事业的公益性逐渐减弱，出现因为医疗费用上涨导致的新的“看病难”、“看病贵”现象。
随着社会主义市场经济体制改革目标的确立，1992年9月，国务院下发了《关于深化卫生改革的几点意见》，卫生部按“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。1997年中共中央、国务院印发《关于卫生改革与发展的决定》(以下简称《决定》)，一是制定了卫生工作的奋斗目标,确定了新时期卫生工作的方针,明确了卫生事业的性质；二是进一步提出了卫生改革的目的，举办医疗机构可以由其他社会力量和个人作为补充，社会力量和个人办医实行自主经营，自负盈亏；三是在改革的政策上重点突出城镇职工医疗保障制度、卫生管理体制、城市卫生服务体系和卫生机构运行机制四项改革。从统计数据来看，截至2000年，我国的卫生事业在国家投入并不足的情况下仍然高速发展。
随着社会主义市场经济的进一步发展，我国的医疗卫生体制改革进一步进行。2000年2月国务院办公厅转发了国务院八部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，改革的目标是：建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。在指导意见中，为了控制医疗费用的增长，政府实行医疗卫生体制改革，将原来计划经济体制下的公费、劳保医疗保障制度转变成城镇职工医疗保险制度，通过增加个人费用承担来进一步限制服务需方行为。政府委托医疗保险机构作为“第三方”监督医疗服务供需双方行为。但是，由于公立医院缺乏内在的成本制约机制和激励机制，过度追求经济效益，医疗卫生费用的上涨趋势并未得到有效控制。
2006年2月，国务院召开了全国城市社区卫生工作会议，并下发了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发[2006]10号)，提出将发展城市社区卫生服务作为构建新型城市卫生服务体系的基础，作为有效解决城市居民“看病难”、“看病贵”问题的重要举措。但是，由于城市社区卫生服务的相关配套政策诸如双向转诊制度、与城镇职工医疗保险制度的衔接等一系列政策没有更加明确和具有操作性的规定，无法很好地解决城市居民新形势下的“看病难”、“看病贵”问题。
总的来说，我国政府在卫生领域存在的两大突出问题是：一方面对卫生资源的投入出现严重不足；另外一方面是卫生资源利用效率极差，导致卫生绩效低下。即人均卫生费用上涨高于人均GDP上涨；相对于人口增长的速度，公共投入和社会投入降低，造成个人的卫生投入越来越高。
从图1、图2中可以看出，1978年到2004年的26年间，人均GDP增长27.9倍，人均卫生费用却增长了50.8倍，医疗费用的快速增长已经远远超出了国民经济的增长和居民收入水平的增长；特别是个人支付的卫生费用上涨更是问题突出，政府和社会支出增长为26.8和31.4倍，个人卫生投入竟增长133.4倍，个人卫生费用支出的增长速度明显的高出政府和社会支出的增长速度。居民要求解决“看病贵”问题的呼声越来越高。
图表来源：郝模.医疗改革中的社会均衡与政策研究
图表来源：郝模.医疗改革中的社会均衡与政策研究
另外，从总量的角度来看：2003年卫生总费用为6623.3亿元，而1990年仅为743亿元，而人均医疗费用从1990年的65元增长到2003年的512.5元。据世界银行预测，如果医疗费用不得到合理的控制，我国在今后40年医疗保健开支将有较大幅度的增长。2007年到2010年，我国医疗保健费用占国内生产总值的比例将达到10%，2030年达到25%。因此，医疗费用的控制是我们当前和将来都需要面对的一个复杂而艰巨的问题。
依据世界卫生组织2006年度世界卫生报告，我国卫生总费用占GDP的比重，在191个国家中排第106位，上述数据显示由于在卫生政策方案的实施过程中，由于执行不力致使政策失效，最终导致没有实现政策决策目标。
总之，从福利经济学和社会学发展的角度来看，深化医药卫生体制改革政策的执行进程首先要研究卫生总费用占GDP的合理比重和合理增长趋势，在公共、社会和个人三方的医疗支付活动中，公共和社会双方应占主导地位，以便整个社会以安定、和谐方式再次走向经济社会与健康协调发展相一致、政策执行力度较强的“中国模式”。
二、发达国家控费模式的策略借鉴
健康问题是一个社会问题。随着社会的发展，全球医疗费用呈现出需求飙升的趋势，各国财政都感到不堪重负，西方发达国家也曾经历医疗费用大幅上涨的过程，并开始积极寻求控制医疗费用的方法。兹比较主要发达国家医疗费用的控制制度。
(1)英国——全科医生守门人制度
英国的医疗保险制度一直为世人所称道，而庞大的医疗开支却令政府吃不消。过去， 资金不足一直是英国国家医疗服务系统(NHS)的最大问题，但在过去的8年中，NHS的预算连翻了两番，而且这样的增幅继续增长。2009年，英国医疗开支在国民生产总值中的比重由1997年的 6.8%上升到9.2%左右，超过所有欧盟其他国家近年来的平均数。为此，英国政府采取了一系列改革措施来控制医疗费用的快速增长。
首先，发挥全科医生 “守门人”作用。英国每年都有固定的医疗预算，政府对医院实行全额拨款，相当于政府购买服务。为了结合市场和政府干预两者的优点，把国家医疗服务体系(NHS)建成既具有政府干预的公平性和成本可控性，又具有市场的高效性和灵敏性的一个完美的制度，英国政府与医院之间形成了一个内部市场，国家可以对这个内部市场进行宏观调控。从事社区卫生服务的全科医师是这个市场中的关键人物。全科医师报酬按照其服务的人口数量定额预付。全科医师吸引的服务人口数量越多,其待遇就越好；如老百姓不到他那里注册看病,他就没有收入，就意味着失业。医院在给病人治疗前需要和病人的全科医师协商，治疗方案需要征得全科医师的同意，否则，医院治疗的费用不能到卫生局报销。如果全科医师不能够认真地和医院的专科医师讨价还价节省医疗经费，那么卫生局也不会继续聘用他。在失业规则的约束下，全科医师兢兢业业地承担起医疗质量顾问和费用守门人的责任。这种方式可以有效地控制费用。
另外，强化医疗领域的竞争。政府重组现有医疗机构的“内部市场”结构。资金在市场内不直接流向医院，而是与病人及其必需的医疗费用紧密相关。同时，英国政府正在筹建一个全新的支付系统，政府将根据医院治疗患者的数量决定对其提供资金的多少。这种做法促进了医院之间的竞争，改善了医疗服务的效率。此外，政府与游离于NHS之外的私人医疗机构合作，在资金上对其提供帮助，使大众获得更多平价医疗服务的机会。
(2)德国——药物参考价格制度
在德国，“医”与“药”完全分离。病人拿着医生开具的处方，可以去任何一家药店取药，不受任何约束。所发生的药品费用、住院费用等均由保险公司核对后支付。从根本上避免了医生从开具处方中得到“回扣”的可能，制药企业也无法对医生实施利诱。
另外，德国法律规定，所有国民都必须根据自己收入的高低参加法定或私人医疗保险。参加医疗保险后，每人的缴费额虽然不同，但均可享受基本相同的医疗保险待遇。也正因为几乎人人有保险，所以在德国，药品价格的高低与患者个人的关系并不大，制药企业传统上可以自行确定所生产药品的价格，成为医疗费用上涨的巨大隐患。近年来，随着医疗费用支出不断增加，缴费人口逐渐减少，德国法定医疗保险遇到了相当大的问题，负担越来越重。为了遏制药品费用的持续增长，l993 年德国首次对药品价格进行直接干预，将处方药、准处方药和非处方药的价格分别强制下调了5%、2.5%和2%。德国政府对药品价格实施干预主要是通过引入参考价格制度来实现的，该制度首先根据一定的标准将药品划分为三类：一类是具有同一有效成分的药品；二类是药理作用、治疗效果有类似成分的药品；三类是具有同等治疗效果的药品。然后对每一类药品规定一个可以由国家或医疗保险公司报销的固定价格。如果患者所用药品价格高于同类药品的参考价，其差额部分由患者本人负担；如果低于参考价，则按实际价格报销。这一制度的目的是控制国家或保险公司的药费支出，力图通过减少患者对高价药品的需求，刺激制药企业主动降价。
实践证明, 德国政府运用参考价格制度有效地控制了药品价格和药费的上涨，但目前德国医疗保险的负担仍然过重。德国政府希望通过加强个人医疗保险自我负责意识，提高个人费用承担比例，对医疗保险制度作进一步的改革。
(3)美国——DRGs 和COBRA制度及管理保健制度
美国是市场经济比较发达的国家，其医疗保健制度的理论依据是消费者的自由选择和市场竞争可促进服务效率的提高，控制卫生费用的上涨。美国的人均国内生产总值(GDP) 在世界上列第一位，1994年美国的医疗费占国内生产总值的13.7%，也是世界最高水平。医疗照顾制度(Medicare)与医疗救济制度(Medicaid)的实施，对于保障美国人民的健康， 起到巨大作用，使需要照顾与救济的人员获得了健康保障，但随之而来的医疗费用的高涨大大超过了国内生产总值的增长速度，成为政府财政的沉重负担。为此，美国政府采取了一系列措施来应对这个问题。
支付方式上，采用依据疾病诊断与收费标准的支付方式(DRGs)。1983年，美国政府针对医疗照顾制度和医疗救助制度向医院支付医疗费的问题，导入了依据疾病诊断与收费标准(DRGs)的支付方式。DRGs是世界公认的较先进的支付医疗费用的一种方式，这种方式通过统一的疾病诊断分类的定额支付标准的制定，达到医院资源利用标准化。DRGs以定额预付方式代替了按服务项目的事后补偿方式，使医院失去了定价和收费的自主权，医院的收入方针发生了根本改变，即从最大限度地增加收入，变为按DRGs规定收取费用。美国实行DRGs 5年后，总结表明，65岁以上老年人的住院率每年下降2.5%，平均住院天数也从1982年的平均10.2天，缩短为1987年的8.9天。在其它各种控制价格方法的联合作用下，1995年平均住院天数已缩短到6.7天。
采用控制“医生”的办法。1985年，美国制定了统一各项预算调节条例(COBRA)，设置了医生支付审查委员会(PPRC)。该委员会重新评价对医生的支付方式，开发了资源基础性相对价值计量法(RBRVS)。这种支付方式在对医生的支付方面不依据市场价格，而是以成本价为基础规定了7000种左右诊疗行为的单价。但是，把7000种全部诊疗行为进行以时间分析为主的实际估测是困难的，所以，只对各科基本的诊疗行为进行实际估测，而对其它的诊疗行为，则通过向相应科别的医生广泛咨询相对实际估测的诊疗行为有几倍的工作量，合计其结果以确定该项的相对价值。
制度上，采用管理保健制度。美国所倡导的管理保健制度是一个革命性的制度，它把医疗保险和医疗服务的功能结合起来。管理保健就相当于选择性合约：保险公司将一定数量的健康被保险者包给某家医院，费用超过约定的数额, 由医院自己承担；数额没用完， 由保险公司补足给医院。其机制是节支收益，医院节约的越多，结余的就越多；弊端是医院为了省钱，可能会抑制病人的合理需求。过去的医疗市场由病人主导，病人选医院、选医生等，导致各个医院都竞相引进好医生，引进好设备, 使整个医疗成本上涨。而美国的管理保健制度是支付者主导的竞争：病人把权力交给其选择的保险公司，委托保险公司与医院签订合同。保险公司有更多的网络、更多的信息，在与医院的谈判中比病人拥有更大的筹码。这种制度带来的结果是每个医院竞相压低成本，因为只有压低成本，医院才可能生存。所以管理保健制度很有效地控制了医疗费用的上涨，而且医院的效益也提高了。
(4)加拿大——健康保险机构建设
健康保险是加拿大公共部门的一部分，全省共设十个健康保险机构。住院服务保险、医生门诊服务保险是省卫生署的直属职能机构。加拿大政府是公共保险的唯一付款人，健康保险管理费仅占卫生费用的1-2%。
为防止健康保险机构重迭，加拿大确定每省只设立一个健康保险机构，它便是该省唯一的第三方，是卫生服务提供者经济收入的最主要来源。处于垄断地位的各省政府健康保险机构和不易驯服的卫生服务提供者进行经济补偿计划谈判，能在服务价格谈判中赢得主动，进而控制卫生费用支出的两大部分医院和医生服务，加起来占整个卫生费用支出的近一半。因此，加拿大卫生费用的降低更多地体现了政府因素的作用，而不是市场的作用。
加拿大的卫生费用被医院用去一半以上，因此，对医院费用的控制至关重要。各省通过法律条文，规定全省医院的规划、规模和等级，把医院分成普通医院、地区级医院和城市中心医院三级。每一所医院的设备更新、病床扩充和固定资产替换的审批权都控制在省卫生署手中。全省医院的发展都要按三个不同层次的配备来规划，严格控制高成本、高技术的设备引进，主要把高精尖设备集中在医学中心，其它医院可以利用这些设备，促使昂贵的医疗技术得到合理有效的利用，防止了盲目引进、利用率不高造成的浪费和诱导病人使用造成的费用上涨。
每年省政府都要和每家医院就医院预算进行谈判。医院然后把资金分配到不同的服务项目中。年度预算定下来后是不能变的。不管病人是来做冠状动脉搭桥术还是仅治疗踝关节扭伤，所有费用都须在医院的整个预算中。例如，医院将计划做一定数量的冠状动脉搭桥术，如果有更多的病人需要做这项手术，那就得根据病人的病情排列出病人的等候名单。
加拿大采取劳务开支和建设开支分开的方式使省卫生署能够控制整个医院的支出。所有新建、改造设施或医疗设备都须先通过省卫生署。尽管医院可能为新设施或设备自己筹资，但为此的劳务开支仍须得到省卫生署的同意。换言之，医院可能自行筹资买了核磁共振，但这台设备的运转费须得到省卫生署的允许。
医生的服务是第二大部分开支。加拿大直到20世纪80年代才开始对医生开支进行控制，而且尽管医生的服务按照项目价格目录定价，但对提供的服务数量是没有控制。目前，加拿大对医生方面费用的控制主要通过三个方面医生的酬金、医生提供的服务、医生的数量。
医生的酬金水平由省政府和医生协会谈判确定。而对医生提供的服务10个省都采取了对医生费用封顶的方式，这意味着在一定时期内给医生的费用是固定的。如果超过了封顶线，超过部分通过调整酬金水平的方式由医生来补偿。显然，封顶线的水平对费用控制的成效非常重要。各省根据人口、医生数量、新技术的引进、公众薪水的变化、管理费用等因素来确定封顶线。控制医生数量通过降低新医生的薪水、限制省政府付酬的医生数量、以及对外省培训的医生和外国医生行医不由省政府支付酬金，等等。
(5)日本——从覆盖率到价格目录，强调健康保险制度的强制性
日本是亚洲第一个实行健康保险的国家，在短短的几十年时间里，建立健全了一整套比西方许多国家更精细、更完整的健康保险制度，某些健康指标跃居世界第一位。日本的卫生经费由国家、企业和个人三方负担，企业和职工按工资的一定比例缴纳，政府给予一定的补助。日本的卫生费用在二十世纪六十年代前后至七十年代中期，每年增长20%，1974年达到36.2%，同期国民生产总值的增长速度为15-20%左右。为控制卫生费用的过快增长，日本政府不断改革，采取了不少措施。
首先，日本的健康保险系统的的结构使日本有利于节省费用。强制性的覆盖率和统一的费用使它的偿付非常简单，这就排除了为是否有保险而争论。而且，由于患者对保险计划没有真正的选择，推销保险的费用非常有限，减少了费用。由于雇主和雇员分担医疗保险费用，政府对医疗保险补助一大部分，三方对费用的控制都有共同的利益。日本政府通过对私营医院占主要部分的卫生系统的监督，进行费用的控制。
和德国、加拿大及其它国家一样，日本政府控制费用的一个主要手段是设定有约束力的规定医生和医院给付水平的价格目录。这一全国性的价格目录决定了所有门诊病人和住院病人医疗服务的付费。就如积分制，3000多个医疗项目、服务等被设为一定的分数, 每一分等于10日元，另外还有多种药品的价格表。通过积分制，按照按日补助的标准偿付医院的服务。换言之，无论是在城市医院，还是在农村诊所，无论哪种医生，服务一样，费用一样。医生必须完全接受这种收费，不允许超标准收费。
这种按日补助的方式鼓励诊所和医院想方设法让病床是满的，所以日本的医院数、病床数、设备数超过了实际需求。而且，大部分的医院和诊所是私营并为医生所有，有强大的利益驱动，他们一是不愿意把病人转到其它医院，二是过度检查、过度治疗。由于缺乏限制，高技术设备的增长在日本是惊人的。为此，1992年日本修订医疗服务行动法案，划分了诊所和医院的不同功能，并修订价格目录，以经济手段促使医院主要为住院病人服务，诊所主要为门诊病人服务。
日本人均对药的消费在发达的工业化国家中是最高的。原因之一是医药不分，几乎所有诊所的医生又能开处方，又能发药，开价格越高的药，医生得到的好处越多。所以，日本的医生被普遍认为通过开高价药获得不少收入。对此，日本政府将逐步实行医药分开, 并尽快提高药师的水平以便胜任这一角色。采取的另一措施是强制执行药品价格参照系统，根据药的有效成份把药品划分成不同的组别并有参考价格，如果病人取药在品种、价格、数量上超过了规定，病人自付的钱就更多。如此，增强了病人对药品的价格的意识，限制医生过度开药。
三、各国降低医疗费用控制措施的特征
(1)政府管理和市场机制的结合运用
在实行全民医疗保险政府负担的国家，如加拿大、英国等，主要通过政府的有形之手来控制医疗费用，他们采取的措施主要是控制预算，严格审批，削减医疗保险范围等；但在具体实施中，又注重通过市场手段，如公开竟标，让医生或医生团体展开自由竞争等方式以获得性价比最优的医疗服务。而以市场手段作为医疗保险主要方式的美国，政府也注重采取公布标准费用等方式来引导市场的走向。
(2)外部监督机制和自我约束机制的结合运用
各国在利用外部监督机构进行监督、评价以约束医疗服务的同时，更注重采取措施提高医生和患者的自我约束水平。通过对医生团体的定额支付，使得成员医生之间互相监督，更有效地降低了过度的医疗支出。由于医患关系中医生的主导性因素，医生的自我监督可以更为有效地降低医疗费用的不合理支出。通过提高患者的医疗费用负担水平，增强患者的自我约束机制，抑制患者对医疗服务的过度需求。
(3)费用分担机制与风险共担机制的结合运用
费用分担机制主要针对的是患者，增加患者的费用负担，增强患者的费用意识，降低医疗服务的需求；而风险共担机制针对的是医生和社会保险机构，通过医生与保险机构的结合，共同向投保者提供医疗保险，使医生的利益和保险机构的利益相结合，共同承担超额医疗费用的风险，通过医生和保险机构的共同努力，使这种风险降到最低。
(4)管理手段创新和法律制度保障的结合运用
各国在医疗保险制度的建立和改革过程中，注重研究和运用新的措施和方法来实现医疗保险的目标，而这些措施的实施则依赖于通过立法保证。加拿大从1955年的《住院保险和诊断法案》，1966年的《医疗法案》，1977年的《健康保险征费法案》，直到1984年的《健康法案》，一步步地建立起自己的全民医疗保险制度。德国为控制医药费用既通过了一般性的《医疗卫生结构法》，也通过了专门性的《医药费用控制法》，甚至通过立法鼓励平行进口和仿制药的使用。
发达国家的政策经验和实证研究表明：医疗改革政策的执行存在着严重的市场干扰(失灵)；在这种状况下，政府必须经常实施有效干预。然而由于公共管理的垄断性和官僚性，及其造成的低效率，政府干预并不是一药万灵。往往最后的结果是政府失灵比市场失灵更可怕；同时，多方利益集团PK(Player Killing)的结果，加重或加速了这一市场失灵程度。
四、问题的提出
鉴于市场失灵和政府失灵的共存，有效的医疗改革政策执行力度和医疗费用控制问题的解决有赖于政府尽快发挥自己的作用和利用第三方等一切可以利用的力量制定出具有主导性、竞争性的医疗市场规则。因此而来的改革应包括组织改革(Organizational Reform)(如合作化和分离供方和购买者的角色) 、选择性契约(Selective Contracting) 和付费改革(Payment Reform)等 。
以上及与此相关的问题，将在今后的连载中逐步展开讨论，敬请关注。(本文的研究截止于 2009年)
版面编辑：直面中国 撰稿人： 何国忠
版权：木鱼寺 总负责人：陆建鑫
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