医疗纠纷中疑难问题之病历鉴定篇
2017/7/27 大医精诚
医疗过错司法鉴定在医疗纠纷诉讼中的重要地位已经是众所周知的事情了，医疗纠纷的诉讼实际就是围绕着鉴定来进行的，包括鉴定前的鉴定材料确定，鉴定机构的选择，鉴定听证会的进行，鉴定意见的质证，补充或重新鉴定，鉴定意见的采纳、判决。我们今天就先谈谈鉴定材料的确定问题。
庭审开始首先是鉴定材料的确定，即病历相关材料的举证质证，虽然是鉴定的准备阶段，但是涉及到鉴定所依据的重要的几乎是唯一的证据材料——病历，原被告双方对此都十分的重视。这可是此类案件的起跑线，对于我们这个“人人奋勇、个个争先”的民族来说，谁会愿意输在起跑线上呢？涉及病历的问题我们归纳一下大概有如下几类：
一、复印病历问题。
提到复印病历，经历过的人们可能会有这么几个感觉：难、拖延、拒绝、内容不全，当然也有一些医院能够根据规定及时复印病历。究其原因可能有这么几个。
第一，可能是对于病历复印时间的认识不到位。对于一般情况下住院病历的复印是在医院的病案室，按规定时间进行，这个可能争议不大。但是对于在住院过程中就已经发生纠纷的情况，有些医院以“病历还没完成、需要转到病案室以后才能复印”等为理由进行拖延或拒绝复印，由此产生的极端事件和冲突不胜枚举，就不举例说明了，而法律规定患者及其家属有权在纠纷发生时复印已经产生的病历资料，如果此时医院不配合，那么就违法了。
那么如果在住院过程中发生纠纷后患方要求复印病历，而医院拒不配合怎么办呢？很多患者打来电话问这个问题。并且进一步问，万一在这个过程中“病历被改”咋办？如果当时不给复印病历，过后才给复印，能否在诉讼中对于拖延复印的病历否认其真实性？
合法的办法是向卫生行政部门投诉，但时间就是金钱啊，远水解不了近渴啊，往往不能及时解决问题。
对于拖延复印的病历同样不能直接否认其真实性或适用推定过错原则，这一点上，患方确实处于劣势地位。同时也提示我们院方，在病历复印方面严格按照法律规定办事，尊重患者的合法权益，不护短，不拖延，这样才更有利于医生规范病历书写，提高病历质量。
第二，有可能是对复印病历的范围不清楚。法律规定，患方在出院后可以在病案室要求复印住院期间的客观病历；在住院过程中发生纠纷，患方可以要求复议已经产生的客观病历并封存已经产生的主观病历复印件；在诉讼过程中，患方可以要求医方提交全部病历。在实际工作中，患方在发生纠纷时往往要求复印全部病历，这显然是超过了法律规定的范围。但是个别医院在诉讼过程中不提交全部病历就不符合法律规定了。
笔者曾经代理一个原告与某外府三甲医院的医疗纠纷，在开庭时，院方没有提交任何病历，让患者自己去医院复印病历。后在法庭的主持下，达成由患方代理人去医院病案室复印全部病历。可到了医院病案室，工作人员只给复印客观病历，院方代理人也没有进行协调，于是本患方代理人电话告知法官，并要求第二天上午院方带全部病历到法院，患者家属在法院复印病历，法官答应了。后来患者家属反馈信息说他们和法官等了一上午也没来，下午2点院方人才来，并且以没带复印费为名想携带病历回去，被法官强行留下，并要求院方派人缴费。这家医院在当地确实是龙头老大地位，但确实对病历复印义务认识不够，同时对于法院的配合程度也是不够。
二、篡改病历问题。
在诉讼中如果质疑病历篡改，根据证据规则，患方需要提交证据证明篡改事实，这显然是不太可能的事。但是即使是能够证明篡改病历就能就按照推定过错原则来直接认定医院败诉呢？案例证明不是必然。
笔者曾经代理一个案子，患者在某著名医院耳鼻喉科手术，术后声音嘶哑。出院半年后仍无好转，患者是大学讲师，无法工作，于是将该院告上法庭，院方代理人提交病历，笔者惊奇的发现他们提交了2份客观病历相同但病程记录内容不同的两套病历，原件和复印件俱全。其潜台词是“我们改了病历了，证据也给你们。”于是要求法官推定过错，但未果；法官利用“不利”原则，让患方指定其中一份进行鉴定，当然无从选择；双方陷入僵局，案件拖了2年，最后患者实在身心疲惫，1万元调解结案。
三、病历前后矛盾问题。
病历中记载的内容前后矛盾或者病历中的不同部分记载存在差异等情况在实际工作中是比较常见的，更多是笔误的问题或是现在电子病历模版没有认真修改、粘贴而成，如时间写错，男、女不对，年龄误差等，类似这些都与事实无重要关系，并且很明显就能看出是笔误，不用在此纠结。
笔者曾经代理一个法律援助案件，患者，女，46岁慢性乙肝住院，院方给做了胆囊切除，术中碰破脾脏，后多脏器功能衰竭死亡，经鉴定医方负次要责任。笔者在完成鉴定后才接手此案，感觉责任程度偏低，于是申请鉴定人出庭，其中关于病历问题，在手术记录中明确记载术中脾脏破裂，切除，但是在术后B超检查中报告单上还在详细描述脾脏的大小、质地等内容。于是发问鉴定人，手术记录是主观病历，B超报告单是客观病历，当二者发生根本矛盾时如何认定其效力？并如何判定事实？鉴定人的回答是：不存在矛盾，手术做了，B超如此描述也是正常的，因为术后内脏解刨结构发生改变，B超医生没有判断出是否切除脾脏是允许的，是正常现象。笔者当时就问医院另一个代理人医务处工作人员，“你们医院B超室大夫连脾脏有没有都看不出来？还能混吗？”医务处人员无语。法官采信了鉴定人的观点，从此该院“名声扫地”，该鉴定人所在机构也被笔者封杀。这实际上就是B超室医生使用模版的问题，真没想到鉴定人如此回答，真是吓死宝宝了。
四、伪造病历问题。
对于伪造病历，适用推定过错在庭审中没有什么争议，但什么样的病历能够被认定为伪造病历呢？法庭依据什么来认定呢？这确实就值得探讨了。
笔者接到一个案子，患者是50岁绝经妇女，在民营医院(以下简称“美丽医院”)进行取环术，手术失败，当天回家3小时后出现腹痛，到三甲医院(以下简称“大纲医院”)看急诊，怀疑“子宫穿孔”，疼痛加剧，第二天下午大纲医院行“刨腹探查术”，确诊“子宫穿孔、小肠穿孔、急性腹膜炎”术后感染严重，最后患者死亡。
在诉讼过程中，美丽医院提交最关键证据“取环术手术记录单”，和其他计划生育报告单。而手术记录单全部打印，手术医生处写的是：崔AB，而医生签字处写的是张CD，没有手写签名；记录内容为：“扩阴后发现宫颈粘连，停止操作。”意思是根本就没进行实质的取环操作。这个手术记录无论是形式方面还是实质内容方面都与事实不符，显然是伪造的。于是在开庭谈话时，笔者作为患方代理人坚持该病历伪造，不能以此进行鉴定，应适用推定过错原则。可是运气不佳，案子是庭长的案子，谈话由书记员代劳，这个书记员认为医院提交了病历就应该依据该病历进行鉴定，不然怎么做鉴定？不做鉴定怎么判？于是摆事实，讲法律，前后进行了三次谈话，书记员还是这个想法；是可忍孰不可忍，张律师已经是仁至义尽了，你耽误我这么多时间!在第三次谈话时，我明确告知书记员，要求法官正式开庭，不然我写书面投诉材料，书记员没有资格进行任何庭审活动，包括谈话!第四次终于见到了法官，“被告还有其他材料吗？”“没有”，“法庭咨询鉴定机构，认为你们的病历不符合法律形式要件，内容与实际不符，适用推定过错原则，给大纲医院做鉴定，他们没责任，你们就是全责，他们有责任，剩下的是你们的。”“原告还有什么要说的吗？”，“没有”。本来很明白的事，折腾了四次啊。这实际上也反映了认定“伪造病历”，适用“推定过错”确实也是一件很困难的事。
病历，是医疗纠纷中的重要证据，对病历的客观认识和解读是纠纷解决中的重中之重。没有科班学医、没有临床从业经验、没有专家的评议根本没有可能读懂、看清，更谈不上客观认识了。没有客观的认识，如何判定该不该打官司？如何判断官司是输是赢？由此可见，找个明白人，把问题看明白才是解决医疗纠纷司法鉴定问题的关键。
作者：张文生毕业于同济医科大学，临床医生从业3年，大型医药企业销售及管理工作8年，医药领域知名律师8年。
现任北京市丰台区医疗纠纷人民调解委员会主任，北京丰台区平合医患中心创始人，北京京翰律师事务所合伙人律师，北京市丰台区人大代表。
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