阻塞性睡眠呼吸暂停的多学科诊治，看最新指南的建议
2018/7/29 大医精诚
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和日间思睡为主要临床表现的睡眠呼吸疾病，患病率为2% ~4%。该病可引起间歇性低氧、高碳酸血症以及睡眠结构紊乱，并可导致高血压、冠心病、心律失常、脑血管病、认知功能障碍、2 型糖尿病等多器官多系统损。研究表明，未经治疗的重度0SA患者病死率比普通人群高3.8倍。
OSA对身体多个系统都会造成损害，是一种名副其实的全身性疾病。因此，对于OSA对身体危害的广泛性和严重性，医师、患者及全社会都应予以重视。
临床表现
(一)典型症状
睡眠打鼾，伴有鼾声间歇及呼吸暂停、睡眠质量下降、日间困倦或思睡、夜尿增多等；可出现神经精神症状包括注意力不集中、记忆力下降、易怒、焦虑或抑郁等。
体格检查及评估
【推荐意见】(1)从鼻腔到下咽任何部位的相对狭窄都可能导致OSA的发生，需要对颌面、鼻腔、咽腔阻塞与狭窄程度进行评价【1B】；(2)对肥胖( BMI≥25 kg/m2)患者除颈围外，建议补充测量胸围、腹围、臀围、肘围【2C】。
辅助检查
(一)睡眠监测
图1 OSA的临床评估流程
【推荐意见】(1)对于有典型表现的中重度OSA且无严重基础疾病或阿片类药物使用的患者，使用PSG或OCST均足以诊断【1B】；(2)若OCST阴性或与临床不符，推荐追加PSG【1A】；(3)对于合并严重心肺疾病、神经肌肉疾病、清醒时通气不足或睡眠低通气风险较高、慢性阿片类药物使用或严重失眠的患者，采用PSG而非OCST【1C】；(4)第1次PSG结果阴性且仍可疑OSA时追加第2 次SG【2D】。
(二)气道评估
【推荐意见】(1)鼻咽内窥镜检查及Miiller试验有助于初步评价上气道解剖异常程度以及上气道易塌陷部位【1B】；(2)头颅定位测量分析有助于评价是否存在颅颌面骨骼结构的异常【1B】；(3)对于考虑OSA外科治疗以及可疑上气道占位患者，推荐治疗前完善上气道三维CT重建或上气道核磁共振检查【1A】；(4)食管压测量以及药物诱导睡眠纤维喉镜检查有助于精准判断患者睡眠期气道塌陷部位，建议用于上气道手术的术前评估，有利于提高手术有效率【2B】。
(三)其他相关评估
【推荐意见】(1)不推荐在客观睡眠监测缺失的情况下应用主观量表单独诊断OSA【1B】；(2)可疑有日间通气不足或出现呼吸衰竭者可行血常规、血气分析及肺功能检查【2C】；(3)可疑甲状腺功能低下者或短期体质量迅速增加者可测定甲状腺激素水平【2C】；(4)可疑患有代谢综合征者可测空腹血糖、血脂、必要时行口服葡萄糖耐量试验【2C】；(5)可疑睡眠期心律失常或睡眠状态下心率波动幅度较大者可行动态心电图检查【2C】；(6)可疑血压的昼夜节律异常者可行动态血压监测【2C】。
诊断
【推荐意见】(1)推荐采用ESS辅助评估日间思睡程度【1C】。(2)病因及并发症的评估应包括：①是否存在相关疾病，如甲状腺功能减退、肢端肥大症、耳鼻喉科和口腔科疾病等【1B】；②有无并发症和合并症，如代谢综合征、糖尿病、高血压、肺动脉高压、肺心病、心律失常、脑血管意外、红细胞±曽多症等【1B】；③有无合并其他睡眠疾病【1C】。
多学科治疗
一、一般治疗
【推荐意见】(1)推荐对所有超重患者(BMI≥23 kg/m2)应鼓励其减重；肥胖患者根据不同病情，减重方法可分为非手术治疗和手术治疗【1B】；(2)推荐OSA患者戒烟【1B】、戒酒、慎用镇静催眠药物及其他可引起或力卩重OSA的药物【2D】；(3)建议体位治疗，包括侧卧位睡眠、适当抬高床头【2C】；(4)建议避免日间过度劳累，避免睡眠剥夺【2B】。
二、无创气道正压通气(NPPV)治疗
【推荐意见】(1)NPPV工作模式的选择:①CPAP为一线治疗手段，包括合并心功能不全者【1A】；②自动持续气道正压通气(APAP)适用于CPAP不耐受者、饮酒后OSA、体位及睡眠时相相关OSA、体质量增减显著的患者等【1B】；③双水平气道正压通气(BiPAP)适用于CPAP治疗压力超过15 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa)、不能耐受 CPAP者以及合并CSA或肺泡低通气疾病，如慢阻肺、神经肌肉疾病及肥胖低通气综合征【1B】。(2)压力滴定:①PSG下整夜人工压力滴定为金标准，可选用CPAP或BiPAP进行【1A】 ；②APAP和人工CPAP滴定对于无合并症的中重度OSA中的应用价值相同【1A】 。
三、氧疗
【推荐意见】(1)CPAP治疗消除所有呼吸事件后，若SaO2仍有较大波动，尤其是在REM睡眠期SaO2≤88 % ，可辅以氧疗【2B】；(2)对于合并慢阻肺、心力衰竭或神经肌肉疾患的OSA患者，首先需给予有效的治疗模式如BiPAP，解除患者上气道塌陷，消除阻塞性与中枢性呼吸事件及肺泡低通气，可在此基础上适当辅以氧疗【2B】。
四、口腔矫治器治疗
【推荐意见】(1)口腔矫治器可作为单纯鼾症和轻、中度患者的一线治疗方法【1A】，可与手术或NPPV联合应用治疗重度OSA【1A】；(2)口腔矫治器治疗时，需根据患者具体情况选择或定制【2C】；(3)建议口腔矫治器治疗前后均进行PSG监测【2C】；(4)建议头颅定位侧位片和曲面断层片为常规影像学检查【2B】；(5)口腔矫治器为长期医疗过程，推荐制定长期复诊方案【1B】。
五、外科治疗
(一)鼻腔手术
【推荐意见】(1)单独鼻腔手术并不能有效降低AHI，故不推荐作为OSA的一线治疗【1B】；(2)鼻腔手术有助于降低鼻腔阻力从而提高CPAP治疗依从性，但需注意保证鼻腔支架的稳定性，推荐术后再次行压力滴定调整相关参数后继续CPAP治疗【1C】。
(二)扁桃体及腺样体切除术
【推荐意见】(1)推荐术前AHI < 30次/h 的扁桃体肥大患者行单纯扁桃体切除术【1B】；(2)建议
对患者进行鼻咽喉镜检查，发现腺样体明显肥大时，建议同期行腺样体切除手术【2C】。
(三)悬雍垂腭咽成形术(UPPP)
【推荐意见】(1)推荐用于治疗非严重肥胖的中度或轻度OSA患者以及扁桃体II度及以上肥大的重度0SA患者【1B】；(2)推荐同时进行双侧扁桃体切除术【1B】；(3)建议术前系统评估患者上气道形态，可采用Friedman分型系统以及TCM手术疗效评分预测系统预估手术疗效【2B】；(4)推荐制定长期复诊方案，术后跟踪随访PSG【1C】。
( 四)软腭植入术
【推荐意见】可用于治疗BMI <32 kg/m2 且没有任何其他解剖部位狭窄及0SA手术治疗史的轻中度患者【2C】。
(五)舌根及舌骨手术
【推荐意见】(1)舌根及舌骨手术推荐用于治疗轻度至中度存在舌根平面狭窄的0SA患者【1B】。(2)舌根及舌骨手术与其他外科手术联合进行，即多层面手术，可提高手术疗效【2B】。
(六)舌下神经刺激治疗
【推荐意见】推荐用于治疗中度至重度0SA患者，或CPAP无效及不耐受患者【1B】。
(七)牵引成骨术
【推荐意见】推荐用于颅颌骨畸形且需要大幅度成骨的成年严重0SA患者【1A】。
(八)单颌手术
【推荐意见】(1)对于小颌畸形、上或下颌后缩所继发的0SA患者行单颌手术治疗【1A】；(2)推荐单颌手术与正畸联合治疗【1A】。
(九)双颌前移术
【推荐意见】(1)推荐双颌前移术作为严重颌骨畸形0SA、各种0SA手术失败和肥胖重度0SA患者治疗措施【1A】；(2)建议AHI > 70次/h 或BMI 32~40 kg/m2 患者可行双颌同期前牵引术治疗【2C】。
(十)减重代谢手术( BMS)
【推荐意见】(1)由于肥胖患者通常合并0SA和肥胖低通气综合征，可明显增加术后并发症发生率和病死率，故推荐腹腔镜胃袖状切除术(LSG)或腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(LRYGB)【1B】。(2)推荐制定长期复诊方案，术后跟踪随访PSG以评估手术疗效【1C】。
(十一)气管切开术
【推荐意见】气管切开术可单独作为重度0SA的治疗方式，但由于可导致生活质量下降，推荐在无其他治疗选择或临床紧急情况下考虑此操作【1A】。
摘自：中国医师协会睡眠医学专业委员会.中华医学杂志.2018.98(24):1092-1014.
http://weixin.100md.com
返回 大医精诚 返回首页 返回百拇医药