生死时速
2018/9/25 23:30:00 大医精诚

    

     作者:梁海燕

     1911下午五点多,刚结束一天的手术,在教学室参加每周例行的全科病历讨论,正在酝酿我们治疗组的疑难病历。

     电话铃响了,是妇科急诊值班大夫杨爽,“梁老师,急诊来了个孕27周,外院产检,突发腹痛的。刚才自觉肚子里什么东西‘嘭’的一声破了,两年多前做过腔镜肌瘤剔除。血压刚才没测到。”

     “子宫破裂?”我脑子里一闪“病人在哪?”“急诊抢救室”我扔下手里的书,没顾上请假,直接出门冲向急诊抢救室。

     抢救室最里面角落,杨大夫和几个急诊的护士大夫围在病人身边。心率90+次/分,血压90/60mmHg,面色苍白,眼睑白,神志清楚。宫底脐上两指,腹壁张力稍大,子宫触痛,腹形无异常,无阴道流血流水,胎心120-130bpm。30岁,未生育,两年多前某顶级医院行腹腔镜肌瘤剔除术,术后大夫告知一年后可以妊娠。术后一年三个月怀孕,产检正常。

     入院前在办公室无诱因突发腹痛伴晕倒,由同事和丈夫送来急诊。询问病史同时已建立静脉通道三条,立即开放到最大流速。动脉血气提示血红蛋白86g/L,备血,完善血常规、DIC等检查。立即呼唤床旁超声,通知手术室备人手,手术房间和手术器械。

     床旁超声未见腹腔游离液体,仅在子宫侧后方见到混合回声包块,6*4cm。不可能啊?子宫破裂怎么会没有游离液体?

     “你仔细给我看,肝肾间隙呢?”

     “极少许游离液体,腹穿抽不到,距离太远。”

     “是不是体位?侧卧,找最低点,看有没有液体?”

     “没有。”

     我举着注射器和消毒棉签有些疑惑了。

     “定期产检有没有囊肿什么的?”

     “没有。”

     “你再看看胎盘有没有问题?像早剥吗?”

     “没有,胎盘回声是好的,底部没有液性暗区。”

     “胎心呢?持续看。”

     “没问题,120-140bpm间,S/D2.6,羊水量也正常。”

     “仔细看子宫轮廓连续性。”

     “看了,所看到的地方没发现问题。”

     我也有些疑惑了,再次触诊,“开始最疼的地方是哪里?”患者指子宫下段偏右侧。

     “再仔细看看。”

     超声报没问题。

     2患者这时候意识越来越清醒,“大夫,我肚子疼好些了。”

     “大夫,我爱人平时就痛觉过敏,可能有时候并不是真的很疼。”患者爱人悄悄告诉我。

     “那脸色呢?平时也很白吗?”

     “是的,平时皮肤也很白,不过今天好像更白些。”

     患者的心率趋于稳定90次/分,血压稳定90/60mmHg,难道我判断错了?“不是子宫破裂?破裂怎么没有游离液体?胎心还能持续正常?动态查血常规,再抽一次。准备后穹窿穿刺。”

     “大夫,穿刺对孩子会有影响吗?能不能不穿?我感觉好多了,孩子挺珍贵的。”

     “要不联系看能不能急诊核磁检查?”

     杨大夫回来告诉我,急诊核磁不能马上做。

     “那准备后穹窿穿刺吧。”期间给主任打电话汇报了情况,领导建议直接去手术室后穹窿穿刺。所有这一切都是发生在大约几分钟内,家属还没有办理完住院手续。

     我们拉着患者床,一路小跑。家属还在询问:后穹窿穿刺是不是一定要做?风险?能不能不做?

     “如果子宫破了,孩子保不住,大人也保不住,必须做。”我语气很严厉,家属看看我,再想质疑已经不敢再说什么。

     3“你哪儿也不许去,杂事交给朋友们去办。”我再次强调后带着患者进了手术室。

     手术室已经安排好急诊手术间。征求同意后剪掉孕妇衣服后大家把她移到手术台上,摆体位。

     同时通知当晚所有目前没有紧急事情的值班大夫到场。冯大夫年资高,负责所有谈话。院总李杨负责记录所有抢救文字记录。跟班大夫从产科拿抢救药品,欣母沛4支,卡贝缩宫素2支,多套打好患者检查项目条码的采血管。通知新生儿科预热暖箱。

     此间,很多还没有下班的大夫都主动来到现场,有负责联系血库的,有拍照留资料的,有负责抢救药品的,有负责抢救记录的。

     时不待人,感觉患者虽然意识还很清楚,生命体征平稳,但脸色过于苍白,虽然已经查了两次血常规,由于处理时间过快,尚未出结果。不等签字回来,直接穿刺。

     放窥器后孕妇可能因为不适,不同意穿刺,使劲往回缩,我非常严厉制止她,“不配合治疗,你跟孩子都会有生命危险的。”她稍微安定下来,让几个护士按住她。

     两把宫颈钳牵拉后唇,组织很软,一夹就出血了,顾不得那么多,平行牵拉,套管针果断穿刺进去,比平时穿刺更深些有明显落空感,抽出血了。此时胎心依然122次/分。

    

     4开腹

     麻醉大夫早已待命,全麻,插管。刷手,消毒。同时签字,不等签字结果了,直接开,家属必须签。准备Warmer,新生儿插管,跟家属交代是否抢救新生儿。

     进腹,腹膜蓝染。

     子宫中下段偏右直径4厘米破口,胎盘包裹着完整胎胞稍突出于子宫破口外。破水,羊水清亮,小脑袋上头发还挺黑,小脚丫贴着脸,迅速娩出,立即伸手一把娩出胎盘。新生儿交给台下儿科和麻醉科大夫抢救。

    

     我们检查创面,创面破裂处肌层伴有植入的残存胎盘,而子宫破口上方右前壁、右侧壁及部分右后壁直达宫底已经完全没有肌层,仅有半透明的浆膜层,浆膜层内甚至有走形的血管,输卵管和卵巢固有韧带是挂在这个单薄的浆膜面上的。也就是这个子宫早有不全破裂,而且范围极大,大约占子宫的1/3面积。

     此时不禁倒吸一口凉气,这个子宫是有多坚强才挺到今天。

     而破裂口处尚有残存的肌层,去除掉破裂口周围糟脆的组织,再次探查创面,肌层纵形裂开,位于右侧壁下段,与上面描述的不全破裂连贯,肌层破口已轻微挛缩至子宫体后方。修剪创面,将破口及子宫上段不全破裂处分两层分别缝合。娩出胎盘后给予卡贝缩宫素入壶。

     台上在缝合过程中,全程用手捏住子宫,避免血窦开放出血和羊水栓塞。修整子宫塑形缝合后才松开子宫,迅速恢复子宫完整极性是最好的止血方法。

     探查腹腔出血,基本全是血块,掏出两盆血块,无怪乎超声没有看到明显的游离液体,想来出血过快,腹膜都来不及脱纤维化,迅速凝结成血块了。腹腔内出血总计出血3200ml,HGB最低39g/L, Fib最低1.87g/L。术中输悬浮红细胞1600ml,血浆800ml,卡贝缩宫素1支,欣母沛1支,缩宫素20U,纤维蛋白原4g。

    

     5终于可以抬头询问新生儿情况,出来后没有呼吸,仅有微弱心跳,10分钟后有心跳呼吸,但是孕周过小,预后可能很不乐观,交代病情后家属放弃抢救。

     看着小小的身躯包裹在干净的无菌单中,躺在温暖的Warmer上,眼角不禁酸涩。是个男孩,孩子,安息,你是去了更美好的地方。

     后面一切顺利,完美收官,成功挽救了一条生命,没有DIC,没有肾衰,子宫也保住了(现在已是术后7天,患者一切安好)。

     如果稍微犹豫,如果因为一些不确定的假象,如果充分考虑家属和孕妇的担忧,如果输血不及时或过量,任何的迟疑和处理的不够完美,子宫会保不住,DIC会出现,多脏器衰竭,生命堪忧。

     最后我们还给孕妇绣了一个很好看的皮肤,终于抬头微笑,留下合影。每一位参与者都发自内心的开心。一切都是下意识的行为,抬头一看从接诊到一切完美结束三个小时,我们的团队是如此优秀,不敢妄言是最好的,内心自豪很难被超越吧。

     6晨起交班时,当我平静的叙述后,激起了无数反响。

     有进修大夫沉重的告诉我,如果如我们一般果断和有执行力,会多救活几条命,往事不堪回首,下次一定要果断处理。

     妇科大夫听了,再次剔除肌瘤时也会不自觉的更加谨慎细致。

     而我的心也久久不能平静,有些话不吐不快,虽然我已经连续工作近40个小时。妇产科大夫是如此辛苦,也是如此幸福,因为我们日益精湛的技艺和敏锐的嗅觉,果断的决断、担当和执行力,让她完美的度过绝境,将伤害降低到最小。

     今日手术接台间去ICU看望她,一切安好,家属感激的拉着我问我姓什么,才发现从接诊,到与她的生死之交,原来他们都还不知道我是谁。其实这并不重要,只要你知道,当你遭遇危险,身处生死边缘,你并不孤单,有这样的医生在倾尽所有庇护你,或许我们强势,请相信这只是为了更好的保护你。

     总结抢救经验

     所有操作尽可能在手术室里完成,迅速到达手术室,做好两分钟内开腹准备。

     作为一个有经验的大夫,一定要把所有可能出现的并发症提前预处理,在出现前遏制,此次抢救,完美的不是抢救生命,而是没有任何并发症发生。术后第二天患者HGB9g/L,正是我期望的数值,输血也不宜过多。永远铭记产科老刘颖主任对我说的话,好大夫一定要预见到潜在的危险,提前修正,救病人于未然中。

     团队合作,将每位在场人员做简要分工,各司其职。

     交代病情,手术谈话,越困难越需要有经验大夫,不要等签字后再操作,同时进行。

     失血性休克患者常出现一过性的缓解,尤其是充分补液情况下,但是很快会再次进入淡漠期,随后出现DIC,多器官脏器损伤,一定不要错过这个短暂回暖时期,认为病情好转而延误最佳救治时期。抓住此期,再合理补液输血,会避免绝大多数并发症发生。

     业内人士会发现我们此次抢救输血并不多,所用药品也并不多,过犹不及,及时用药,及时刹车,一切都要刚刚好!

     作者简介:

     梁海燕1998年毕业于原同济医科大学。2011年获得北京协和医学院妇产科学博士学位。2013年于美国匹兹堡大学医学中心访问学习。现中日友好医院妇产科副主任医师,任中国医师协会微无创专业委员会全国副总干事、委员;北京医师协会手术技艺研究会委员。

     精通妇产科常见疾病及疑难病例的诊治。在国内外核心期刊发表专业论文10多篇。参与宫颈癌相关的国家自然科学基金课题研究,主持腹腔镜下线性悬吊术治疗盆腔脏器脱垂的院级课题 (并获得相关专利一项)。

    

     编辑:徐国纲 部分图片来自网络,如有疑义,请联系我们修改!

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