连病历都写不好，你还能干什么？
2016/8/9 医学生
投稿人：张雨雨
01连病历都写不好，你还能干什么
当我还是一名实习医生的时候，每天要做的最多的事就是与病历打交道，起初不以为然，觉得实习就是要学那种高大上的东西，于是把病历写的一塌糊涂，该写的阳性体征没写，月经史问都不问，胡编乱造，随便两笔试图打发老师，最后却惹来老师的勃然大怒。
你这都写的是什么啊!老师在病历纸上打了一个大大的叉。
脸上火辣辣的，自惭形秽，被批之前觉得写病历还不容易？简直是小菜一碟!
老师的病历在那摆着，拿过来，依葫芦画瓢，人家朝东就朝东，人家朝西就朝西，反正跟着老师走，准没错，写完了，对老师面前一放，笑呵呵地请老师过目。
老师却一皱眉头，这可是个冠心病、左心扩大的患者，心尖搏动点是不是在左锁骨中线内侧约0.5cm处，小雨，你做了体格检查吗？
这个患者有高血压病，你写的是3级，但是后面又写着曾经所测最高血压为160/90mmHg。
我还信誓旦旦地说，我查阅了患者之前的出院病历。
老师说，那好，你把出院病历拿过来。后来一看，最近的一次出院记录也是一实习生写的，连老师签名都没有，名字前还画着一斜杠。
3级的定义是什么？高血压3级的诊断标准又是什么？
老师一席话让我恨不得找一个洞钻进去，医生写病历，那可不是随便copy一下，作为一名实习医生，首先要端正态度。
每天回实习队，大家都要相互交流，有的同学兴高采烈，今天老师指导我完成了一例胸腔穿刺……今天老师带我上手术台了……今天老师让我学开医嘱了……
轮到我，我呵呵呵呵，我还在写病历。
耳旁又响起老师那句话，连病历都写不好，你还能干什么？
02写好病历是避免医疗纠纷的有效手段
毕业之后，我进入一家三甲医院，成为一名住院医师后，每每看到科里那成群结队的实习医生，我总是会想到自己的那些实习岁月。
想起那个为了写好病历打了一张又一张稿纸的自己，想起那个写的手酸背痛的自己，想起一次又一次失败后，终于获得了老师的肯定，那个欢呼雀跃的自己。
那一切，看似简单，其实是多么的不易。
可正是因为那时老师的严格，才使得现在的自己，在工作中能够得心应手。
病历贯穿于一名住院医师每天的生活中，查房之前，你要看一遍病历，把病程记录，各种化验结果，过上一遍，做到心中有数。
上级医师查房的时候，是绝对不允许你还临时去翻病历。
他会问你，血压是多少，血糖是多少，准确到白细胞的数值，胸片的检查结果，哪怕是医嘱也要倒背如流。
而这一切，就要求你在写病历的时候必须全神贯注。
只有用心，你才能在完善病历的同时，牢记这些数据。
有的医生查房的时候一问三不知，上级医师一查病历，都没按时完成，他还嚷嚷着要做这要做那，上级医师就一句话，你先把病历写好再说。
写好病历，是端正态度，但有时，写好病历，还能帮你避免一些不必要的麻烦。
曾经我管过一名冠心病、慢性心力衰竭的病人，病人基础疾病多，有高血压，2型糖尿病，还合并了肺部感染，患者多次住院，病程长，病历的确难写，写完这一份病历，累的够呛，但写病历，不是大笔一挥，还要保质保量。
这不，我管的这名病人，家属就有意见了。
谈话的时候很冲不说，而且还质疑我们是不是用错了药，要不，为什么住院这么久，病情都没有好转，这个时候，做医生一定不能急，你面红耳赤，你据理力争，反而会成为纠纷的导火索，这个时候，只要写好病历，你完全不用畏惧。
翻开病历，入院记录上详细地记录着患者之前每次住院的情况，短的有半个月，长的有两个月，这说明患者的病情一直不容乐观。
再看病程记录，密密麻麻的，做了什么检查，用了什么药，一字不漏地记录，用药前的评估，用药后的效果，亦有详细记录。
再看谈话记录，每一张，前前后后，按谈话日期仔细排好。
该下病重的时候下了，该签字的地方签字，该记录的记录了，并且还如实分析了可能会有的突发状况，比如最重要的两点，栓塞和猝死。
有了这些东西，还怕什么，就是打官司，这些东西也会成为至关重要的法律依据。
家属说归说，把病历一打开，每次谈话记录，每次病情告知，每项化验结果再如实告知一遍，做到天衣无缝，就是想找麻烦也会自找无趣地离开。
03电子病历是一把双刃剑
工作八年来，亲眼目睹了医学的进步，现在互联网发展迅速，一些医学术语，不用通过专业书籍，百度上打出关键字，一目了然。
这是进步，这种进步给医生的工作也带来了便捷。
在普及电子病历的时候，所有的医生都振臂欢呼，我们终于不用再手写病历了。
不做医生不知道手写病历的哭，一份病历，成千上万字，一笔一划去写，每天收七八个，再出七八个，那么多病历要写，想死的心都有。
但是普及电子病历，这一切都变得格外便捷。
只要你会打字，要写一份急性胰腺炎的病历，简单，病历系统里有统一的模板，从现病史，到体格检查，要啥有啥，想不偷懒都不行。
病程记录，依然有模板，嫌模板做的不好，你自己先写一个，然后下一次直接复制。
所有的化验结果，检查结果，都会通过不同的辅助科室自动输入病历系统，要用的时候，调出来就行，医生们乐开了怀，以前写一份病历，可能从早写到黑，一个地方错了，有可能从头再来，但现在，写十份病历，往往都不用很久。错了也没关系，直接开放修改。
可是，自从电子病历普及以来，便捷的同时也闹了不少笑话。
有的一看就知道是复制病历，男性患者里面竟然还有月经史，还有的大哥，在电子打印B超检查单的时候，女性患者里面还写着要做前列腺。
特别是体格检查和病程记录，复制更为严重。
医务科恼火了，自从电子病历普及一来，所有的病历都如出一辙。
这不，关起门来这是笑话，可是被病人看到了，这就可能成为纠纷，同事一份电子病历，给病人的出院记录是打印出来的，可是一个月后，患者去病案室复印资料，发现出院记录又有些不一样，原来事后同事觉得写的不好，为了避免责任，出院医嘱又做了修改。
患者拿到两份不同的出院记录，一下有了意见，气冲冲地来找麻烦。
好在科主任及时出马，这场让人不寒而栗的潜在纠纷才终于被平息。
静下心来，就会知道，电子病历其实是一把双刃剑。
有人怀念曾经手写病历的年代，觉得只有那样才能培养一名医生的吃苦耐劳和认真细微，病历在随着时代的发展而发展，有很多医生，写了十几年的病历，还是被医务科批，你究竟会不会写病历？特别是互联网普及以后，也有很多医生发声，要简化病历，为医生减负，但是病历却在那不言不笑，其实更多时候，它在无形的保护着你。
时光荏苒，病历早已不仅仅是单纯的病情记录，它代表着医生的态度，也代表着一种医学人文，一代又一代，老祖宗留下的东西，薪火相传，即便不被待见，但它却成为了医生最宝贵的财富，永远地贯穿于医生的行医生涯中。
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