小试练手丨病例问答-第二十五期

小试练手丨病例问答-第二十五期
2016/11/26 医学生

     男性，40岁。逐渐乏力、心慌2个月来诊，病后偶有上腹部不适，进食正常，体重略有下降，大小便正常，既往体健。查体：贫血貌，皮肤未见出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺腹检查未见明显异常。化验Hb 78g/L，MCV 75fl，MCHC 29%，WBC 7.2×10^9/L，分类见中性粒细胞70%，淋巴细胞30%，Plt260×10^9/L。粪便隐血阳性。

     1. 该患者最可能的诊断是

     A. 缺铁性贫血

     B. 铁粒幼细胞性贫血

     C. 慢性病性贫血

     D. 肾性贫血

     2. 下列检查中，对诊断意义最小的是

     A. 尿常规

     B. 血清铁和铁蛋白测定

     C. 骨髓细胞学

     D. 消化道内镜

     3. 下列符合该患者铁代谢异常的结果是

     A. 骨髓细胞内铁减低、外铁增高

     B. 骨髓细胞内、外铁均减低

     C. 骨髓细胞内铁增高、外铁减低

     D. 骨髓细胞内、外铁均增高

     男性，48岁。间断全身轻度水肿5年，加重伴视物模糊1天入院。测血压180/135mmHg，化验尿蛋白(++)，尿沉渣镜检RBC8~10/HP，24小时尿蛋白定量1.3g，血Cr337μmol/L。

     1. 该患者首选的治疗措施是

     A. 血液透析

     B. 限盐、低蛋白饮食

     C. 利尿治疗

     D. 降压药物治疗

     2. 该患者目前不适宜选用的治疗药物是

     A. 卡托普利

     B. 硝苯地平

     C. 氢氯噻嗪

     D. 呋塞米

     3. 病情稳定后，为明确诊断，最重要的检查是

     A. 眼底检查

     B. 肾动态显像

     C. 肾穿刺活检

     D. 双肾B型超声

     男性，50岁。间断双下肢水肿伴蛋白尿10年，乏力、纳差、恶心1周，刷牙时牙龈出血伴皮肤碰后发青3天入院。入院时测血压150/90mmHg，化验血Hb80g/L，WBC6.4×10^9/L，Plt192×10^9/L。蛋白尿(++)，尿比重1.010，尿糖(±)，偶见颗粒管型。血Cr707μmol/L。

     1. 该患者血肌酐升高的最可能病因是

     A. 慢性肾小球肾炎

     B. 肾病综合征

     C. 高血压病肾损害

     D. 糖尿病肾病

     2. 该患者贫血最可能的原因是

     A. 失血因素

     B. 慢性溶血

     C. 红细胞生成素减少

     D. 营养性造血原料不足

     3. 该患者出血倾向最可能的原因是

     A. 血管脆性增加

     B. 血小板功能减低

     C. 凝血因子缺乏

     D. 纤溶亢进

     病例问答-第二十四期答案与解析

     男性，55岁。3个月来乏力，面色苍白。化验血Hb 62g/L，WBC 3.2×10^9/L，分类N 66%，L 30%，M 4%，Plt 68×10^9/L，骨髓增生明显活跃，原始粒细胞4%，成熟粒细胞分叶过多，胞浆内颗粒少，红系有巨幼样变，全片见巨核细胞54个，易见小巨核细胞，骨髓铁染色见环状铁粒幼细胞11%，染色体检查见—7，诊断为MDS。

     1.答案：A. RA

     解析：该中年男性患者诊断为MDS(骨髓增生异常综合征)，因其骨髓中原始粒细胞<5%，骨髓铁染色见环状铁粒幼细胞<15%，所以按照FAB分型，该例MDS最可能的类型是难治性贫血(RA)型

     2.答案：C. RCMD

     解析：WHO提出了新的MDS分型，将RA型中伴有2系或3系增生异常者单独列为难治性细胞减少伴多系增生异常(RCMD)，该患者有白细胞、红细胞和血小板3系减少，因此，按照WHO新的分型，该例MDS最可能的类型是RCMD

     3.答案：B. 联合化疗

     解析：MDS的治疗比较困难，可采用支持治疗、促造血治疗(包括司坦唑醇、红细胞生成素)、诱导分化治疗(如应用全反式维甲酸)等，到目前尚无满意的治疗方法，若为RAEB、CMML、RAEB-t或转化为急性白血病可考虑采用联合化疗，因为该患者为RA、RCMD型，所以尚不宜选用联合化疗。

     男性，38岁。1个月来头晕、乏力，既往体健，家族中无类似患者。化验血Hb 75g/L，网织红细胞18%，WBC 5.5×10^9/L，Plt 235×10^9/L，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性，尿Rous试验阴性，血总胆红素36μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L。

     1.答案：C. 温抗体型自身免疫性溶血性贫血

     解析：该中年男性患者无明显原因出现头晕，乏力等贫血症状，无贫血家族史，化验有贫血，网织红细胞明显增高，有溶血性黄疸，肯定患者为溶血性贫血，海洋性贫血和G6PD缺乏症均为遗传性，阵发性睡眠性血红蛋白尿常有全血细胞减少，尿Rous试验阳性，因此最可能的诊断是C选项。

     2.答案：A. Coombs试验

     解析：有助于进一步诊断的检查是Coombs试验

     3.答案：B. 糖皮质激素

     解析：首选的治疗是糖皮质激素，疗效不满意时才考虑切脾治疗

     男性，32岁。乏力伴皮肤反复出现紫癜3个月。既往体健。查体：巩膜无黄染，胸骨无压痛，肝脾肋下未触及。化验血Hb 80g/L，RBC 2.7×10^12/L，WBC 3.1×10^9/L，分类中性粒细胞38%，淋巴细胞60%，单核细胞2%，Plt 28×10^9/L，骨髓增生活跃，淋巴系占60%，成熟浆细胞占8%，组织嗜碱细胞占4%，全片见巨核细胞1个，血Ham试验(-)。

     1.答案：B. 再生障碍性贫血

     解析：该患者血红细胞、白细胞和血小板均减少，呈现全血细胞减少，白细胞分类计数示淋巴细胞比例增高，骨髓虽然增生活跃，但淋巴细胞、浆细胞和组织嗜碱细胞等非造血细胞比例增高，巨核细胞明显减少，所以最可能的诊断是再生障碍性贫血

     2.答案：C. 应用雄性激素

     解析：该例再生障碍性贫血属于慢性，首选治疗是雄性激素，可促进骨髓造血

     3.答案：D. 血小板

     解析：治疗最难恢复的是血小板，其余还有可能恢复

     上期的题戳?病例问答-第二十四期你答对了吗？这期的题又是不是都会了呢？本期答案与解析，小编会在下期公布，敬请期待哦~

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