病人呕吐鲜血不止,该怎么办? 掌握这些消化道大出血知识,才不会慌!
2018/4/9 16:52:38 医学生
作者:医考君,来源:医考之声
(粉红色的都是重点,要回忆啊)
这里的山路十八弯
这里的水路九连环
弯弯转转,转转弯弯
这条山路上发生泥石流
我们叫做消化道大出血
内科学上定义的消化道出血是指
从食管到肛门这段消化道出血
口腔也算消化道嘛,口腔出血
这个算口腔医生的事儿
咱就不管了……
我们将这条山路分为三段
上消化道、中消化道、下消化道
上消化道:
食管→ 屈氏韧带(Treitz),含胰胆管出血
常见出血原因:
消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、
急性胃炎(含应激性溃疡)
中消化道:
屈氏韧带→ 回盲部
常见出血原因
克罗恩病、肠血管畸形等
下消化道:
回盲部以下
常见出血原因
痔、肛裂
还有一种情况
就是全身疾病导致的出血
比如
血管通透性增加或破裂
(过敏性紫癜、动脉炎等)
血液系统疾病导致凝血功能差
(血友病,血小板减少性紫癜等)
这些病可以到处出血
在消化道也可以出现在上、中、下
想在哪出就在哪出,任性得很
消化道出血了
那患者会有哪些临床表现呢
消化道大出血临床表现
呕血便血、血容量减少和贫血、发热和氮质血症
这些临床表现跟出血的量和速度
有密切的关系
如果出5毫升血,出了跟没出似的
如果短时间出血1000毫升
那上述表现就非常明显了
出血量>5ml:
大便隐血阳性
胃内积血>250ml:
呕血
短时间内出血量>400ml:
血容量不足表现(头晕心悸乏力)
短时间内出血量>1000ml:
可出现血压降低,甚至休克表现
①呕血 、便血
呕血和便血,需要一定出血量才行
一滴墨水,滴在水桶里
颜色不会变,也不会溢出来
如果半桶墨水倒进去
颜色变了,水也溢出来了
消化道出血也是这个道理
血液大量积蓄在胃内
当胃内蓄积的血量>250ml时
血液刺激胃蠕动增强,从而出现呕血
血液在胃停留时间稍长,在胃酸作用下
呕吐的血呈现咖啡色或棕褐色
如果血液在胃内时间短
没来得及与胃酸充分混合
所以呕吐物呈鲜红色或有血块
上消化道出的血
也可以流到肠道中去,变成大便拉出来
血液经过肠道的时候
红细胞中的铁,与肠道内硫化物结合
成硫化亚铁,变成色黑,所以叫黑便
黑便与肠内的黏液混合,粘液发亮
大便类似柏油,叫做柏油样便
看图
中下消化道大量快速、大量出血
血液在肠道中,也与硫化物结合
变成黑色,所以也表现为黑便
如果出血位置比较低,比如直肠
出血后直接就拉出来了
所以 也可以表现为鲜血便
痔疮也是如此啊……
如果出血位置在中下消化道
因幽门的关闭作用,出血不能反流入胃
所以一般情况不会出现呕血
呕血便血症状总结:
消化道小量出血:大便隐血阳性
上消化道快速、大量出血:呕血、黑便
中、下消化道快速、大量出血:有黑便 无呕血
②血容量减少和贫血
这个很好理解的嘛
血都从消化道中间流出去了
如果慢慢出血的话
组织内的水分进入血管,以补充血容量
这样会出现贫血,一般不会出现血容量不足
因为红细胞中含有大量的铁
铁丢失过多,导致小细胞低色素性贫血
(慢性失血:小细胞低色素性贫血)
短时间内大量出血
超过400ml:
血容量不足(头晕心悸乏力)
超过1000:
可出现休克的表现
除了血容量不足以外
短期大量出血,也可以出现贫血表现
因为丢失了大量红细胞,骨髓要赶紧造血
所以血液中未成熟的红细胞—网织红细胞增多
急性失血,红细胞还来不及生成、补充
所以做血常规检查的时候
红细胞还是原来血液中的正常形态红细胞
只是红细胞的数量少了
所以表现为正细胞正色素性贫血
(急性失血:正细胞正色素性贫血)
③ 氮质血症和发热
如果短时间大量出血
血液中间含有大量蛋白质
在肠道内被的吸收
蛋白质的最终的代谢产物主要是尿素氮
所以患者尿素氮水平升高
此外还有一个原因
大出血后,血容量不足,肾血流量减少
尿素氮的排出减少,也可以导致其升高
所以表现为氮质血症
发热
大出血的病人24小时内可有低热
持续3-5天,机制还不是非常清楚
可能是因为血容量减少,体温调节中枢紊乱
有呕血、便血/黑便的临床表现
这个可以诊断为消化道出血
但是这个出血部位到底在哪儿呢?
怎么搞?
医考君教你搞
消化道出血部位确定
首选是内镜检查
上消化道:胃镜
下消化道:结肠镜
小肠:胶囊内镜
看消化道出血部位
还有比镜子清楚的吗
没有!
胃镜和结肠镜都到不了小肠
那就选用胶囊内镜
就像服用胶囊一样吞下去
然后在肠道中摄像
看图,就是他
注意:
急性胃炎导致的出血(胃粘膜糜烂出血)
应该在出血后24-48小时内做
否则,就可能什么都看不到了
因为胃黏膜的修复很快
对于肠镜看不到,又怀疑动脉出血的
我们还可以进行消化道动脉造影
造影剂流出来了
那说明这个地方就是出血部位
还找不到,大出血又止不住
怎么办?
那就 手术探查
遇到这样一个满口吐血的人
你是不是有点懵逼了
怎么办,怎么治?
消化道大出血的治疗
先保命,后治病
补充血容量+止血措施
一、补充血容量
(首要治疗)
对于消化道大出血的病人
病人可以出现血容量不足,甚至休克
休克是要死人的啊,所以是首要治疗
尽快建立输液通道
给病人快速的补液,以恢复血容量
先用平衡盐溶液或糖盐溶液
根据情况还可以选择右旋糖酐等胶体溶液
如果收缩压低于90mmHg
或者血红蛋白低于70g/L
说明失血量很大
这时候可以输注浓缩红细胞
二、止血治疗措施
根据病因不同
止血方法也不尽一致
1、食管胃底静脉曲张出血
首选:
急诊胃镜止血
次选:
药物治疗
(生长抑素、奥曲肽 、血管加压素)
胃镜和药物无效:
暂时使用三腔二囊管,然后做TIPS手术
① 急诊胃镜止血
确定出血部位检查的时候
顺便把止血也做了,多好
在胃镜直视下
向曲张的静脉内注入栓塞胶
使静脉栓塞,堵住静脉出血
② 药物治疗
首选:
生长抑素或奥曲肽(生长抑素类似物)
这种药能显著减低门静脉压力
从而减轻食管胃底静脉的压力
静脉内压力小了,出血可能慢慢停了
垂体加压素
垂体加压素能直接收缩内脏血管床
使内脏循环血容量减少,降低门脉压力
从而控制胃底食管静脉曲张出血
但是
内脏血管收缩,血压就高了
心脏的冠脉也收缩了,心脏缺血
所以对于冠心病、高血压的病人慎用
如果要用,与硝酸甘油一起用
③ 暂时使用三腔二囊管
就是把这个插到胃和食管中
然后充气,让其压迫胃底食管静脉而止血
这是一时之计,为后续治疗争取时间
注意:
连续压迫不能超过24小时
要放气一会儿后,再充气
否则容易导致胃粘膜的缺血坏死
看图
④ 必杀技:TIPS手术
胃镜止血和药物治疗无效
或者治疗前估计上述两种效果不好的时候
可以采用这个介入手术
(经颈静脉肝内门体分流术)
名字太长,我们常叫他 TIPS手术
怎么做的呢?
看图
把支架(分流管)经过颈静脉插入肝内
在肝内将门静脉与肝静脉之间放置分流管
让门静脉的血绕过阻塞部位
直接流入的肝静脉
这样门脉的压力不就小了吗?
胃底食管静脉压力也小了,出血停了
二、非静脉曲张的上消化道出血
这类大出血最常见的就是消化性溃疡
治疗方法,跟静脉曲张出血不一样
首选:急诊胃镜止血
次选:PPI类药物
再选:动脉介入栓塞
以上均无效的,手术治疗
① 急诊胃镜止血
方法在上面已经说过了
确定出血部位检查的时候
顺便把止血也做了
但是这个不是做栓塞处理
而是注射止血缩血管药物
或者采用电凝、止血夹的方法止血
② PPI类药物
止血需要血小板聚集形成血凝块
血小板和凝血因子需要在PH>6时
才能很好的发挥其止血作用
所以这时候要抑制胃酸分泌
PPI为最有效的抑制胃酸分泌药物
甚至可以使胃达到无酸的状态
③ 介入治疗
就是栓塞胃十二指肠的动脉
把动脉栓塞住了,动脉大出血也就停了
④ 以上均无效
那就只能开刀了,手术治疗
三、 中下消化道出血
根据原发病选择治疗
最常见的是
溃疡性结肠炎、克罗恩病、过敏性紫癜
这几个病跟免疫炎症有关
所以选择糖皮质激素治疗
同时可以合用止血药物,如奥曲肽。
痔出血:注射硬化剂、套扎等
肠息肉出血:内镜下切除
好了
止血措施都用上了
怎么判定出血是否止住了呢?
判断消化道出血的方法
①
呕血便血次数增多,肠鸣音活跃
②
血容量不足难以纠正或再次恶化
③
贫血继续加重
④
补液充足、尿量正常情况下
尿素氮持续/再次升高
那么能不能以黑便作为指标呢
不行
因为肠道积血一般需要3天才能排干净
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