【专栏】低价药政策 给看病“贵”和“难”一个支点
2014/7/2 医药经济报

    

     基本药物政策是为了从根本上解决“看病难”、“看病贵”问题，“看病难”主要事关基药的可获得性，“看病贵”主要事关基药的可负担性。基药改革的策略是在早期治理可负担性，缓解“看病贵”问题，主要策略是在全国制定最高零售价、以省为单位集中采购确定中标价，并且实行零差率销售。改革进行到中期时，低价药品短缺情况加重，基层药品难以满足患者需求。比如甲亢患者使用的甲巯咪唑常期短缺，最后不只影响到基药市场的低价药品，甚至连非基药市场的高价药品都受到牵连，发生了短缺。可见，低价药品政策表面看是解决基药短缺问题，实质是如何在“看病难”、“看病贵”这两者间达至平衡的问题，因为基药改革以来这两个问题就一直处于“你浮我沉”、“你沉我浮”的失衡状态。低价药品政策正是解决这一问题新的尝试。

     跷跷板效应

     制度的跷跷板效应，即该制度的两个目标置于跷跷板两端，必然是一个目标上去了，另一个目标就下来。为了使两个目标平衡，关键是选择支点，而这个支点就是制度设计。制度设计会影响到利益相关者的利益，得利的相关者会采取行动支持制度，受损的相关者会采取行动反对制度，这样支点就会发生移动，最终的结果就是失衡易得、平衡难求。那么，跷跷板中，低价药政策这个支点应该在哪里才能更好地平衡“看病难”和“看病贵”问题呢?

     基本药物制度在解决“看病难”、“看病贵”问题时，主要关注基本药物的价格、需求两个变量，价格政策主要控制供方(药品生产企业和配送企业)的行为，需求方面的政策主要控制需方(基层医疗机构和患者)使用药品的行为，最终的目的是过渡到“量价合一”的带量采购模式。

     但是，实际的运行是基药改革前期主要靠基本药物集中采购过程中的“唯低价是取”减轻基本药物的可负担性，期望解决老百姓的“看病贵”问题。然而，低价格影响了药品生产企业的利润，从而使他们不愿意供应低价格的基本药物。另外，“带量采购”的过渡形式“单一货源承诺”又制造了生产企业的垄断地位。在这种情况下，配送企业只有承担更多的风险、分享更少的利益才可能获得配送权，这使配送企业不愿意配送低价格的基本药物，从而开始出现买不到所需药物等“看病难”问题。为了解决这个问题，江苏省在本省的廉价药品价格政策中，对中成药按日均费用控制，对于西药则按最小单位价格控制，并且对生产、批发和零售分别定价，但是三个环节制定多少价格合适，可能唯有市场机制才能完成。2014年低价药品政策的出台，正是在这种逻辑下出现的。

     制度安排

     为了减轻基药改革的跷跷板效应，使“看病难”和“看病贵”问题达到平衡，低价药品政策在供给、需求和供应链管理等方面进行了制度设计。

     首先，低价药品政策通过取消最高零售价格、代之以控制日均费用和保证配送企业的利益提高供方的生产和配送积极性。《关于改进低价药品价格管理有关问题的通知》对低价药品价格政策的规定，使药品生产企业可以在价格、数量之间进行权衡，要么薄利多销，要么高利少销，这在一定程度上恢复了价格信号的作用，使药品生产企业有动力在市场上发现短缺，也增加了他们供应药品的积极性。药品配送企业的利益主要通过《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》保护，这个意见强调配送环节要坚持生产企业第一责任人，但是要保证配送企业的经营利益。

     这些措施的目的在于提高生产和配送企业的积极性，使低价药品可获得，最终缓解患者“看病难”的问题。另外，由于政策针对的是低价药品，药品生产企业的涨价空间受到一定限制，从而减少了可负担性出现问题的风险，也可以最终缓解患者“看病贵”的问题。

     其次，低价药品政策将品种扩展到非基本药物，并借助于分类采购、合理使用政策影响需求。新医改实施以来，基层医疗卫生机构，尤其是村卫生室因为只允许配备使用国家基本药物和省增补药品，并要求零差率销售，一些村医在这种情况下很难生存，从而不只是出现“缺药”，还出现了“缺医”的情况，患者也被迫到卫生院和县医院就医，“看病贵”苗头出现。在这种情况下低价药品目录中的非基本药物有助于缓解村医的这种困境，同时辅之以低价药品用药比例的要求，有利于缓解“看病贵”问题。

     低价药品的采购机制在《关于做好常用低价药品采购管理工作的通知》中明确为分类采购，基层医疗机构整体上仍然维持基药的集中采购、统一支付模式，公立医院进行挂网议价采购、自主结算。公立医院的低价药品采购市场色彩很深，基层医疗机构表面上看没有变化。但是，根据《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》答记者问中提到“以集中支付的区域(省或市、县)为单位遴选供货企业，鼓励提高集中度”，这表明低价药品采购部分地区会以县为单位开展，这相当于是允许基层医疗机构进行联盟采购，也是一种市场机制的释放。

     再者，低价药品政策通过强化各部门的协调、短缺药品动态监测信息的共享提高整个供应链的协同性。

     一方面，部门协作方面更强调政府的责任。《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》明确“各有关部门从原料生产、注册审批、价格管理、采购供应、临床使用、医保支付、质量监管、监督检查等多个环节，健全和完善常用低价药品供应保障政策，调动企业和医疗机构生产供应、配备使用常用低价药品的积极性。”这是解决低价药品政策可能出现的跷跷板效应的系统性思路，目的是通过政策设计增加原料生产、注册审批、价格管理、采购供应、临床使用、医保支付、质量监管、监督检查等环节的协同性。

     另一方面，短缺药品动态监测更强调信息化手段加强供应链管理以及卫生部门的协调责任。《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》明确：其一，低价药品要建立药品生产供应信息系统，从生产、流通、库存到使用全过程实时、动态监测，并且强调信息互联和共享;其二，对易短缺药品原料和制剂生产进行重点监测，从供应链源头上保证药品不缺货;其三，卫生部门负责协调低价药品的短缺。

     结语：

     基本药物的可负担性关系到百姓的“看病贵”问题，基本药物的可获得性关系到百姓的“看病难”问题，两者处于跷跷板的两端，作为支点的制度如果不适宜，结果就是一端浮起来，另一端肯定就会沉下去。在这种情况下，低价药品政策是跷跷板支点的不错选择。一方面从低价药品入手，可以防止“看病贵”问题加重;另外也从供方、需方和整个供应链进行制度设计，增加了低价药品供应体系的信息共享、透明度，提高整个供应体系的效率和协同性，有可能在缓解药品短缺的同时，不至于增加患者的就医负担。

     【本文观点为国家自然科学基金青年基金“基于交易费用理论的基本药物供应保障模式政策优化研究-以山东省农村地区为例(71203124)”的研究成果】

     ■左根永(山东大学卫生管理与政策研究中心讲师，管理学博士)

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