【特写】何超:做出世界最佳医疗实践标准
2014/12/17 医药经济报

    

     人物名片 何超,浙江大学医学院附属邵逸夫医院党委书记兼副院长,肿瘤学教授,博士生导师,MPA导师,《全科医学临床与教育》社长、主编。从事医院管理工作20年,积累丰富的管理经验,并形成了先进的管理理念,在医院管理界具有很高的影响力。

     在中国,因为体制等原因,医疗服务常常为社会所诟病,然而,浙江大学附属邵逸夫医院所提供的服务却赢得了患者的普遍赞誉,并因此独树一帜,成为中国大陆首家通过国际医院评审(JCI)的公立医院。对此,该院党委书记兼副院长何超认为,提供高效、有序,为病人着想的医疗服务非常重要。

     多年前,何超在美国学习时遇到了一件令他不可思议的事情,如今还令他记忆犹新。当时,他在一家医院访问时了解到,这家医院每年要做500~600例的大肠癌手术,但围手术期的死亡率为零。何超说:“当时我感到很震惊,只有对病人作出最准确的诊断,并在手术时采取正确的措施,才能有这样的手术效果。我想,美国今天这种零死亡率的标准,就是我们明天的标准。也就是说,教科书上的标准并不是金标准——教科书上说手术有死亡率是正常的,但这种标准已经过时了。”

     有安全的医院文化

     全球对医疗服务的评价已经有了新的认识和标准,美国医学会在对医疗服务全面调查的基础上提出,21世纪医疗技术,不论是硬件、软件、知识还是技术,都日新月异,作为医务工作者需要不断学习提高,还要学会适应不断变化的疾病环境,适应因人口老龄化带来慢性病的增加。

     何超说:“由现代技术组成的医院,与100年前完全不同,当时的医院只是教会的避难所,提供的仅仅是简单的医疗服务,但现在的医院,动辄有几百亩土地,系统已经过于庞大和复杂。所以,医疗服务的管理难度也在不断增加,这种情况下,医疗不良事件的管理就变得尤为重要。”

     “但是,在不少医院提供的医疗服务中,对病人安全的关注低于对治疗结果的关注,医生对于治疗中出现的各种隐患关注度低,对于并发症、副反应的事后补救关注度显著高于事前的防范,比如外科的出血、感染,我们首先想到的是如何使用抗生素进行治疗,而不是思考怎么防止不良事件的发生,不少医生把并发症认为是个体行为,与医生的医术水平无关而不去关注。”何超指出,总的来说,当前医院对不良事件的管理理念还比较陈旧。

     而在21世纪的医疗实践标准中,患者的安全是最重要的。医院对患者要做到高度的安全,所有的诊疗手段要围绕病人的安全来进行,“零死亡率应该作为我们的目标,这意味着医院中不能有意外伤害事件的发生,包括不能有麻醉意外以及手术意外等。”

     何超还认为,安全不仅仅是局限于医疗服务操作上的安全规范,医院还应该有一个安全的环境,最重要的是在医院中建立安全的文化。

     系统性主动解决问题

     可以说,大大小小的不良事件在国内医院随时随地都在发生,只不过有些比较轻微,有些比较严重,而要彻底解决这个问题并不是一两个硬性规定的文件就能够落实,还需要有一系列的配套保障措施。

     首先,医护人员的配比应该合理。何超介绍说:“在邵逸夫医院,我们一直坚持护士和病人的配比是0.7:1,而且规定这些护士不得挪作他用,必须要出现在一线的护理岗位上。在晚上值班的时候,也要求每个病区必须配备两名护士。”他说:“2名护士和1名护士的区别是很大的,1名护士因为生理反应或个人原因需离开岗位,这样,无法响应病人需求的机会就要较两名护士大大增加,所以,增加护士也就是在构建院内安全环境。”

     其次是安全过程,即病人从门诊到病房,再到手术室的转运过程中,要做到病人和其相关治疗信息能同时准确地流动。“曾经就有医院发生过这样的事情:一个病人已经在病房中使用了血管活性药物,但是转到了麻醉科或者ICU后,那里的医生没有注意到这个病人之前已经执行了医嘱,结果又重复使用了会对病人生命带来严重影响的药物。”何超说,所以,建立安全的环境是强调提供医疗服务的团队成员间的相互配合,所有的信息都能在控制下做到不丢失和主动备忘,并用于指导病人日后的治疗。

     何超还强调:“这种团队配合还在于我们对意外事件防范的群体关心,所有医疗服务提供者都要随时关心病人的安全问题,倾听他人对安全措施的建议,同时形成非常宽容的医院文化,不指责、不惩罚。不能像传统的医疗服务那样,个体的成分大于群体的成分,如果同一岗位的医生和护士工作分开,这样只是部队里的特种兵,不是海陆空联合作战体系,很难做到高效、安全。”

     何超向记者介绍了美国的一个案例:一天凌晨3点,美国一家医院里有一个产妇即将分娩,需要使用预防性的抗生素和麻醉药,但由于疏忽,助产士把本来应该进入硬膜外导管的麻醉药进入了用于注射抗生素的静脉导管,导致产妇胎儿同时死亡。这个事件引起了美国人对于事故的深入反思。事故发生后,美国取消了助产士工作时间超过8小时收入加倍的制度;改进了硬膜外导管和静脉导管的接口,使药物无法混用,并且使用鲜红色作为麻药的标志。何超说:“这一系列措施的实施,是系统的改变,是医院服务、制药企业、人事制度上彻底的变革,而不是仅仅对出了差错的医护人员进行指责,这样的改变较指责某个医务人员更加有效。

     拓展循证医学范畴

     20世纪90年代现的循证医学,使医学不再只是经验科学,现在有非常多的诊疗路径、诊疗指南,都是在循证医学的指导下制定的。循证下的现代医学概念,有很强的指导意义和科学性。何超认为,经验医学对10个病人的诊断和治疗中,可能有7~8个是正确的,而循证医学可以做到绝大多数诊疗都是正确的。但遗憾的是,循证医学并没有被临床广泛地、合适地使用。他说:“循证医学讲究医疗服务的科学性、实践性和个体化,不是一个诊疗意见或者一个诊疗指南在全世界的应用都是一样的,个体化差异是存在的,我们要不断分析、总结每个诊疗意见怎么在最合适的范围内使用,现在临床对循证医学的使用并不充分,甚至出现因为医生没有非常好地理解指南而出现的使用错误。”

     何超还对循证医学的理念进行了几个创新和延伸。在他看来,循证并不只是用在诊疗方案的制定上那么局限,它还有很多地方可以发挥作用。甚至循证医学一样也可用于护理方面,使用循证医学来提高护理服务的效果,减少无效服务,和每家医院可对提供的服务是否有效进行分析。

     首先,医疗形式要适应与当前医疗的需求,要从单个医生对患者的服务向中心化的服务转变,我们需要更多纵向、横向相结合的医疗服务,建立更多的医疗服务中心。何超介绍说:“去年年初,我到韩国访问时听当地的医生介绍说,他们的医院已经建立了包括肿瘤中心、消化道中心、急诊中心、儿科中心在内的各种院内治疗中心,即全部实行中心化服务。我很有同感,让医生、医疗器械、药品等所有的东西都围着病人转,正是21世纪医疗服务的目标。”

     医院的环境也应该根据医患的需求进行调整。何超说:“之前我们提倡的是快捷舒适的医疗服务,但未来更多的是从病人的生理和心理需求出发,让医院里的各种设施适应人的状态,让人愉悦、满足。”

     我们还可以利用循证医学提高医疗费用的使用效率,根据美国的统计数据,有40%的医疗费用都是被浪费掉的,如在患者就医过程中诊疗措施重复,以及为病人制定了不正确的诊疗方案,都是对医疗资源极大的浪费,我们要纠正这些浪费,但必须要在循证医学理念的指导下进行,不能因为提高效率、降低成本就降低了服务的质量。

     未来的医疗服务所有的调整,其中心都是病人,服务整合、中心化的医疗、随诊以及个体化的医疗、24小时的医疗、同质化的医疗,这些都是为了让病人能够得到最好的治疗效果。

     何超指出,病人到不同的医院应该获得相同的诊疗效果,而不是诊断结果“南辕北辙”,医生要尽可能让病人理解所要接受的诊疗方案对于疾病的治疗有怎样的意义,“医生说什么不重要,但是让病人理解才重要。医院提供了什么不重要,病人得到了什么才重要。”

     “医学已经到了4P时代”,在四五年前,原卫生部部长陈竺在世界卫生发展大会提出了这个理念,4P的其中之一就是参与医学,参与医学是从人性的角度,“从服务对象的质量、服务,能力进行考虑,让病人成为知情的患者,让医疗信息(病历)流通起来,将经验医学变成循证医学,不能“夜郎自大”,要通过系统的改变、主动地改变,最终我们的医院就会向21世纪医疗实践的标准不断靠近。”何超说。

     ■本报记者 施樱子

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