商业保险离参与药价谈判还有多远？
2015/1/12 医药经济报
国家发改委在2015年将放开2700种药品的价格控制，取消药品最高零售价。虽然目前药品价格尚未因此政策泛起多大涟漪，但业界就今后药品价格制定的讨论已不绝于耳。多数专家学者及政策制定者倾向于建立药品价格谈判机制，而这同时也抛出了一系列话题：药价多方谈判机制如何建立，谁参与谈判，如何在控制药品价格的同时还能保证制药企业的研发积极性?在这里，商业保险公司进入了人们的视线。
参与谈判
中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南认为：“一个合理的定价机制应当包括支付方和供给方。随着社会医保在支付方起的作用增大，社会医保在药品价格中的作用应当扩大。”如果商业保险作为药品的支付方，也应该参与药品价格谈判。
不少学者认为，如果第三方保险机构能够代表消费者“名正”地参与药品价格谈判，最终确定的价格会相对合理。因为药品价格与这些商业医疗保险提供者利益攸关，保险公司会对谈判有很大的动力。当然，这些公司还得有谈判的能力和资本，这样才能做到“言顺”。
只有赋予商业保险机构参与价格谈判的权利，它们才会有足够的参与意愿。国务院医改专家委员会委员房志武说：“如果要让商业保险公司承担部分医疗保险任务，那么让它们参与药品支付价格的谈判是必须的。不然，它们无法做到风险可控，这会直接打击它们提供保险服务的积极性。”
事实上，医保部门与制药企业的谈判在国内早有先例，尤其是一些高价药品、特殊药品，通过谈判机制引进医保已不鲜见。北京、山东青岛、江西等地都已开始引入该机制。据江西省人社厅官员介绍，该省纳入医保范围的5种特殊药品通过启动谈判机制，总共可降价1.59亿元，降幅达14.5%。
这说明医保提供方参与药价谈判能够对过高的药品价格产生有效的制约，但让商业保险公司现在就参与药品价格的谈判时机是否成熟还有待探讨。蔡江南认为，商业医保在我国医疗保险市场份额还很小，而且商业医保包括的药品仅仅是专利药和新药，即使参与谈判对于药品价格的影响也十分有限。
也有业内人士认为，对发展规模的担忧未来可能不成为问题，随着居民生活水平的提高，购买商业健康保险的人数也将增多。华夏保险董事长李飞表示，“2014年，商业健康保险45%以上的增速令人瞩目，未来必将迎来井喷式发展，成为深化医药卫生体制改革、促进经济提质增效升级的生力军。”
要有资本
但是，商业医疗保险要全面参与药价的谈判并不容易，服务提供者背后要有一个专业团队的支持。
医保基金的背后要有专业的医生专家团队对特定的病种、患者核定医疗费用，同时还要判断哪些药品属于性价比高的药品。
药品价值的评估并不是一件容易的事情，德勤上海办事处战略和运营总监说：“对一个药品真实价值的公正评价是一项非常复杂的工作，到目前为止中国还没有专门的人员及数据来支持这项工作的开展，目前的招标主要关注的还是药品的价格，对于药品的疗效以及质量关注甚少。”而保险公司要单独开展药品质量和疗效的评估工作可能性并不大。
所以，商业保险公司参与药价谈判要想开闸，还需要提高自身对保险基金的管理水平。房志武认为，“商业保险公司要想参与药品价格的制定，需具有一定的筹码，让政策制定者看到它们的优势。这可以从技术和管理两方面入手，开发出药价审核的信息化工具，并利用其长期的金融资产管理经验帮助医疗保险实现更好的运作目标。”
当前，国内药品采购非常分散，医保药品由各省统一招标，但并不是所有的药品都进入医保目录，很多专利药并不在名单之列，而是由各家医院和厂家进行谈判，最终采购价格相差悬殊，而这样的谈判模式缺乏规模效应，在谈判成本偏高的同时效果也不会十分明显，商业保险公司在实际操作中难以执行。
上述德勤分析师认为，“今后的招标有可能从各省的分散招标变成全国集中招标。这样，医保支付部门在价格谈判上将更加有利。”
房志武认为，“商业保险公司参与所有价格谈判现在来看并不现实。保险公司应先把支付谈判放在具体的小三角中进行，从一个治疗手段比较成熟、费用容易控制的病种入手，比较容易实现谈判目标。”
多位医药界学者建议，医保部门可以引入医疗福利管理方案提供商(PBM)来提高议价能力和采购水平，这一制度已经在美国实施了几十年。美国药品定价政策充分体现了自由市场经济的理念,联邦政府并不直接对药品价格进行管制,而是通过医药批发零售商、保险公司等机构与制药企业分别谈判确定药价,利用规模效应来降低价格。
■本报记者 施樱子
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