【思享家】医保支付价格政策中国式实践
2015/6/5 医药经济报
华中科技大学药品政策与管理研究中心研究员、博士
6月1日起，除麻醉和一类精神药品外，国家层面已正式取消原政府制定的大多数药品的价格。新的药品价格形成机制是，在取消药品政府定价和完善药品采购机制的前提下，充分发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。其中，医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准制定的程序、依据、方法等规则，探索建立引导药品价格合理形成的机制。
这预示着，我国药品价格管理体制将由“以政府定价为基础的最高限价管制”直接干预方式转向“以医保支付标准为核心”的药价间接干预转型，药价形成将主要依赖于政府适度干预下的市场机制。
为何要建“以医保支付标准为核心”的药价管理体制
随着全民医保体系的进一步完善，药价管理体制也应改由“市场最高限价管制”转变为“医保支付标准”为核心的综合管理方式。这与以民生为本的发展方向相一致。
我国存在并行的两套药品价格政府管理系统：一套是物价部门规定药品零售最高限价;另一套是卫生行政部门主导的省级药品招标采购，并以此为基础管制公立医院的药品销售价格，由此也就存在两种药品价格形成机制。两种药价形成机制对于抑制药品价格快速上涨、控制药品费用不合理增长功不可没，也是特定历史条件下无可替代的药价管理模式。
新医改推进中，药价的二元管理格局逐渐暴露出许多缺陷。一方面，不仅给市场提供了混乱的价格信号，也给企业传导了混沌的政策信号，不利于企业作出合理的市场预期和投资决策，阻碍产业健康发展。
另一方面，药价形成过程中，生产企业、经营企业、医疗机构的利益与政府目标不一致，两套并行的以行政为主导的药价管制体系所带来的相关社会成本十分高昂，并最终转化为药品成本和医疗服务成本，老百姓极为不满，社会管理者、医疗机构、药品企业亦委屈满腹，困局必须尽早打破。
鉴于我国已基本建立全民医保制度，影响我国药价形成的基础性条件正在发生质的变化，“改变零售最高限价”为核心的药价管理体系时机基本成熟。
既然已选择了“公共医疗保险”为主体的社会医疗保障模式，医保成为社会药品消费的主要支付方，医保对药品费用支付及其方式就将深刻影响药品的供需关系。同时，我国已步入中等收入国家行列，医保的筹资水平和公共保障程度逐步提高，公民强制缴费和国家财政支出的数量随之增大，药价的高低对公共利益的影响日趋明显。因此，随着全民医保体系的进一步完善，药价管理体制也应改由“市场最高限价管制”转变为“医保支付标准”为核心的综合管理方式。这与以民生为本的发展方向相一致。
政策的作用原理与效果
既然公共医保体系导致药品需方性质和行为发生变化，药价管理就应以医保支付价格为核心，通过医保报销政策，以约束药价的形成，使之既保障公共医保体系的有效运行，又不过度抑制产业的活力。
药品医保支付价格政策的理论与实践经验主要来自实施社会医保制度的德、日、中国台湾等国家和地区。他们将“医保支付标准”作为药价管理核心，合乎其医疗体制的内在逻辑——既然公共医保体系导致药品需方性质和行为发生变化，药价管理就应以医保支付价格为核心，通过医保报销政策，以约束药价的形成，使之既保障公共医保体系的有效运行，又不过度抑制产业的活力。
通过实行药品支付指导价格模式，调节医保支付结构和支付水平，直接或间接控制报销比例，使生产经营者和医疗机构拥有一定自主权，对有效降低药价、建立合理的医药价格秩序非常有帮助。
事实上，德国就是率先实施以参考定价制度为核心的药品医保支付价格政策体系的国家，全球有100多个国家以德国为范本，实施了类似的药品医保支付价格政策。
中国式实践
从安徽省的实践看，政策执行伊始就与目标并不一致，药品医保支付标准实质沦为对医疗机构因实施药价零差率损失加成收入的补偿形式之一。
我国医保机构作为医药费用的主要支付方，一直以来按照报销比例对医药费用进行支付补偿。这种基于按项目付费的医保支付方式无法主动控制药品的实际价格或支付价格，亦难有效控制费用支出。
新医改渐入深水区后，国民医疗保障水平稳步提高，药品费用居高不下并持续快速增长，医保基金支付压力日趋增大。在借鉴德、日以及中国台湾地区实践经验的基础上，我国部分地区尝试实施药品医保支付价格政策。国家药价管理部门也对“未来药品价格规制措施逐步转向以参考定价为基础的医保支付定价模式”这一制度设想开展了初步的调查研究。
中国拟实行的药品支付指导价格，是医保经办机构与定点医疗机构、零售药店结算的上限标准。理论上，参保人可依据自身经济情况选择使用高于或低于支付指导价格的药品——使用低于支付指导价格的药品，费用医保全额报销；使用高于支付指导价格的药品，超出部分自负。
实行支付指导价格的目的不是全面限制医药产品的消费，而是减少对高价药品的需求并刺激生产者主动降价。药品医保支付指导价格对市场交易价格的形成具有重要的引导作用。
一是支付指导价格作为医保经办机构与定点医疗机构、零售药店结算参保人药品费用的计价依据，是医保经办机构向定点医疗机构、零售药店购买服务的上限标准，对定点医院、零售药店销售独家品种的交易价格具有很强的限制作用。
二是对于某些品种的多家生产供应的药品，一些企业因品牌、质量等突出，有着制定高价格的优势，但在支付指导价格模式下，为避免失去市场份额，其会自觉降低价格以进入支付指导价格目录。
三是定点医疗机构和零售药店出售的药品，实际价格高于支付指导价格的部分由参保人自付，通过参保人群的承受能力制约，引导药品交易价格向支付指导价格靠拢。
支付指导价格制度下，医生在处方高于支付指导价格的药品时要考虑患者的经济情况，患者也可依据自身经济情况选择使用高于或低于支付指导价格的药品。
以上可以看出，我国的药品医保支付标准(限额)政策设计在很大程度上借鉴了德国的参考定价体系原理。但我国现时并不具备完全实施参考定价制度所需的政策环境和实施条件，因此，上述政策构想未必能完全取得期望效果。
从安徽省的实践看，政策执行伊始就与目标并不一致，药品医保支付标准实质沦为对医疗机构因实施药品价格零差率损失加成收入的补偿形式之一。
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德国制造版“参考定价制度”
德国于1989年制定《医疗市场改革法案(Health Care Reform Act)》，在医保体系下正式引入参考定价制度(Reference Based Pricing)。
所谓内部参考定价，是根据一定的标准对非专利药品进行归类，对每类药品规定固定的可由政府或保险公司报销的价格。如果患者所用药品的价格高于同类药品参考价格，其差额部分由患者承担；低于参考价格的，则按实际价格报销。
参考定价制度调节药价的原理是，通过控制补偿以减少对高价药品的需求和刺激生产企业主动降价两方面，降低参考定价制度所涉及的药品价格。参考定价制度针对国家医保支付药品进行价格规制，原则上药品只要获准上市，就自动进入医保报销目录，除非该药品被列入“逆向清单”(the negative list)。德国绝大部分药品都在参考定价制度的管辖范围内。
为鼓励制药企业创新研发，参考定价制度不包括专利药。如果某专利药品具有疗效创新的特点，可间接降低医保基金负担。联邦德国医保基金伞状管理机构(GKV)将直接与制药企业单独进行谈判以确定药价。
严格地说，参考定价体系并不是一个定价系统，而只是一种补偿机制。政府并不直接干涉药品销售价格，只是按照一定的分类原则控制药品报销标准，加强患者的成本意识，提高价格需求弹性，间接控制药品费用支出，在参考定价制度下，厂商仍可以自由定价。由于参考定价制度的引导，医生或消费者倾向于使用疗效相似但价格较低的药品，促使生产企业主动让药价接近参考定价，以获取市场份额和收益。实际上，大多数生产厂商选择了将药品价格制定于参考价格之下。
德国实施以“内部参考定价体系”为核心的医保支付价政策后，非专利药的价格总体水平有所降低。截至2014年8月1日，该国药品参考定价制度共覆盖全国上市的32，858种药品。有5522种药品销售价格高于其固定价格，11，426种药品销售价格与其固定价格持平，15，910种药品销售价格低于其固定价格。
在参考定价制度三级分组中，分别有84.75%、84.52%以及74.84%的药品实际销售价格在制定的固定价格之下。这说明，德国通过参考定价制度，充分运用了市场调控机制，在保留厂商自主定价权限的基础上，仍有效抑制了药价增长。
小结
德国的做法表明：参考定价制度并非单纯的定价系统，而是对医疗药品费用报销补偿的限制机制。在该制度下，所制定出的参考价格也并非全部是市场实际销售价格，生产厂商依然拥有对产品自由定价的权利。在保留制药企业自由定价的同时，对于医保费用支出进行封顶，达到有效降低医药费用支出的目的。
■编辑 刘莉
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