【探析】有形之手药占比还有哪些制度缺陷（附院长访谈）
2015/6/10 医药经济报
国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(下称“意见”)明确提出，公立医院改革事关民生，出发点和立足点应该聚焦在医疗服务公平、可及、群众受益方面。随后，大部分试点城市在落实该意见中，将舆论焦点集中在“药占比降到30%”这一结果上。为什么会出现这种情况?这种逻辑继续演进，可能会有怎样的后果?
为了更好地理解这一问题，请先随笔者回顾一下交易费用经济学的主要理论观点。基于道格拉斯·诺斯、奥利弗·威廉姆森以及张五常的交易费用理论，公立医院改革需要不同绩效指标来测量不同政策设计的效果，而公立医院改革中存在各种子政策，这些子政策间的协同会加大测量绩效指标的难度，从而提高交易费用，使改革的总目标打折扣。沿着这种逻辑，笔者将分析“药占比”的制度缺陷。
药占比为何成为医改靶标
公立医院改革的目标最后要落实到百姓的健康上，但是药占比只是实现改革总目标的中间指标之一，它必须和其他指标联合作用，才能保证实现公立医院改革的总目标。
然而，药占比指标相比其他指标来说，更容易成为改革的重点，这是由其自身特点决定的。一是这一指标的可操作性强，在现行财务和信息管理系统中数据最容易获得，也最容易量化。二是公立医院改革意见将药占比量化到“降低到30%”，并且时点是在2017年底，与之相比其他指标要么定性，要么规定比较含糊。三是自2009年以来，相比“改医”，“改药”各地政府积累的经验更多，从这个指标入手，不容易出问题，也可以以此指标为杠杆间接“改医”。可见，药占比指标在政策操作中交易费用比较低，容易看到成绩，自然成为试点城市公立医院改革的切入点。
顺着这种逻辑再往下走，公立医院改革很容易就变成药占比指标的目标管理。全国好比就是一个大医院，它将药占比指标(降到30%)分解到每个省，然后每个省再按行政级别分解到每个地市、每个县(市)，再由它们分解到医院；或者由全国将该指标直接分解到医院；最终再由医院分解到科室，科室再分解给医生；医生通过控制药占比指标，最后将医疗资源转化为患者的健康。
可见，由于药占比指标的易操作性，实现的交易费用较低，在行政管理中必然成为重要的政策工具。这很容易将公立医院和医生的精力从患者的健康转移到实现药占比上。但是药占比指标，从历史上来看，一直是作为合理用药和医疗保险控制费用的重要政策工具，这只不过是公立医院改革总目标的两个子目标，能不能转化为患者的健康，还要看其他政策因素的影响。因此，一旦药占比指标在实践中取代了公立医院改革总目标，改革就很容易陷入反复改药占比这一指标上，从而影响其他政策措施的登场或完善。
药占比的内在问题
以上，笔者分析了药占比指标的交易费用较低，可能淡化其他政策的作用，也就是公立医院改革意见的政策设计容易导致总目标降低成药占比的目标。但是，这并不是问题的全部，因为药占比指标本身也存在问题。
其一，药占比更易导向控费，而弱化服务质量。公立医院改革意见在政策设计时，为了防止出现这一问题，通过推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式来减轻“药占比”指标所产生的影响。但是，DRG的操作相比“药占比”指标要更复杂，交易费用较高，尤其监督费用更高，效果怎样很难预料。
其二，怎么计算药占比?分子争议较小，一般是药品收入；但是分母争议较大，到底是业务收入(药品收入+医疗收入)，还是总收入(药品收入+医疗收入+其他收入+政府补偿)。从目标管理角度来看，分母用业务收入比较合适，这样可以在全国、省、市、县、医院和医生多个环节，统一管理指标，也便于促进医院管理，实现改革目标。但这样做，就不能体现政府的责任，因为公立医院改革“取消药品加成”政策，必然会增大政府补偿，而政府补偿进入分母，也可以降低药占比。
其三，药占比指标会诱导医院提高医疗收入。为了使药占比指标下降，医院可以采取以下措施：(1)减少药品收入，主要是“取消药品加成”政策的影响；(2)提高医疗收入，可以提高诊疗、检查、手术等技术性劳动的收入；(3)提高其他收入，比如医疗器械的收入，但是公立医院改革意见规定“百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下”，也基本上把这条路堵住了；(4)争取政府补偿，但这并不是由医院说了算的，需要政府决定。因此，医院提高收入的唯一手段可能只能是诊疗、检查和手术。
其四，药占比指标会诱导医院发展中医药业务。从公立医院改革的政策设计来看，药占比指标的控制明确将中药饮片排除在外，同时取消药品加成政策也没考虑中药饮片。也就是说，中药饮片不在药品收入范围内，这样将刺激中医药业务在公立医院的发展。这种现象，笔者在安徽和山东两省基层医疗卫生机构现场调查中已经有所发现。但是，今年发生的银杏叶事件，其实给我们敲响了警钟，怎么保证中医药医疗服务的质量，尤其中药饮片质量是一个挑战。
其五，如何保证药占比降低，百姓就能受益?对于没有医疗保险的人，到医院看病，花的钱最后形成了医院的“药品收入+医疗收入+其他收入”；对于有医疗保险的人，也就是在前述形成的医院收入的基础上打个折。因此，百姓能否得益，要看药品收入、医疗收入、其他收入三者之和，只减少药品收入或其比例，百姓从腰包中掏的钱不一定会减少。
其六，为什么药占比达到30%，改革目标就能实现?根据相关文献研究，经济合作与发展组织(OECD)国家药占比一般为5%~20%，大部分发展国家为15%~40%。上述药占比是这些国家借助市场机制、政治机制，使各方利益充分博弈的基础上形成的，并且这个过程耗费了很长时间。但是，我们正在进行的公立医院改革是要在2017年实现药占比降到30%，这么短的时间进行利益调整，交易费用会比较高，另外也不利于各种子政策间的协调。
结语
公立医院改革中的药占比指标实质上是一种目标管理，但是这种公共政策的目标管理能否转变为医院管理的目标管理，最终转化为患者的健康，还要看它与取消药品加成、DRG、中医药、政府补偿等政策的协同程度。另外，公立医院改革想在两年多的时间内，通过政府行政有形之手，达到OECD国家无形之手和有形之手长时间联合作用所产生的低药占比并不容易，面临的最大的挑战就是政府、医院、企业、患者等多方利益能否在这么短时间内达到利益均衡。
(本文作者就职于山东大学医药卫生管理学院)
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降低药占比并非“镜中花”
众多医院院长相信，随着医院精细化管理的落实、医生用药行为的规范以及药品价格的进一步调整，药占比在未来的时限内有望降至30%。
感观：
总体影响不大
医药经济报：据统计，目前我国医院药占比平均在42%，距离30%的目标还有一定距离。药占比如何才能继续往下降?药占比的下降会给医院带来怎样的影响?
耿庆山：医院要降低药占比，一些对临床起辅助作用的药品的使用比例将会下降，而由于处方外流，门诊患者可以选择到药店买药，这一部分用药逐渐会和医院没有关系。总的来讲，控制药占比是很有可能的，我对把药占比降到30%充满信心。以我们医院为例，心血管科室的药占比已经低于30%，达到了目标。
但这是从医院总的情况去看，如果细分到不同的专业学科，就要有不同的考量。一些主要靠药物治疗的学科疾病，如老年医学科、儿科、ICU和肿瘤科等用药很多的科室，就不一定能将药占比降下来。特别是老年医学科的患者主要靠用药，没有过多的检查，这样给药占比的降低带来不小的难度。
伍卫：城市大型公立医院要实现药占比降到30%左右的难度不会太高。以中山五院为例，我院所在的珠海市作为第二批城市公立医院改革国家联系试点城市，自2015年3月29日开始实施药品和医用耗材零差率改革。据不完全统计，取消药品及医用耗材加成后，中山五院住院部药占比已降至32%左右，门诊部药占比也有所下降。相信未来随着医院精细化管理的进一步落实，医生用药行为的进一步规范，药品价格的进一步调整，全院药占比有望降到30%左右。
陈海啸：对于县级以上的中大型公立医院来说，由于有不少大型医疗设备检查等的收费项目，加之药品价格下降的大趋势，因此药占比目标实现30%并不太难，困难主要在县级以下医院。目前国内的药品从卫生经济学层面看，性价比偏低。同时，医生的收入受医院整体运营情况的影响，与药品收入直接或间接挂钩，难以一下子真正实现对症下药与合理用药。
控制医院药占比应当与耗材费用捆绑在一起，目前大概占医院收入的50%~60%。实际上，这部分费用对医院而言利润非常有限。以浙江为例，目前药品已实行了零差价，一次性耗材实施加价率(5%)或最高加价额(200元)的“双控”政策。二者费用占患者总支出比例过高是目前看病贵的主要组成原因，二者同时控制有利于挤出对患者、社保和医院来说共同的低性价比治疗手段。
刘作林：药占比是衡量医院的经营管理的指标之一。对医院药占比的考核，医保局是针对住院参保病员进行考核，卫生行政部门是针对医院全部病人进行考核。医院的住院病人包括了公费病人、医保病人和自费病人，因此医院的药占比不仅由医保病员药品比例决定，还与其他类别的病员密切相关。成都市医保局要求住院参保病员平均药占比不超过40%，如果药占比超标将按照医保局与定点医疗机构签订的服务协议进行考核。
政府提出降低药占比，加上取消药品加成，这将对绝大多数医院产生重大影响。而在四川省，城市公立医院改革方案对我们医院没有太大的影响。原因在于，此前四川省出台相关政策，即按照7:2:1的比例对医院收入进行调整和补贴。其中，医保部门补贴70%，政府财政补贴20%，剩下的10%由医院解决。与此同时，发改委也曾提出699的收费标准，即将门诊费用提高到6元，而住院则提高到9元，而原来药品加成的15%在这样的比例协调下基本能够持平。
医药经济报：降低大医院药占比的一个关键在于建立科学合理的补偿机制。《意见》中也强调“按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展”。在您看来，医疗服务价格该怎么调整?需要考虑哪些因素?
伍卫：这次珠海城市公立医院改革试点，市政府与相关部门就做了很大量的测试工作。珠海首次调整的是诊金、诊查费、护理等项目收费标准共10项，均为医务人员直接服务患者的技术性服务项目。以诊金为例，珠海市以近几年的数据为基数，对患者每次就诊相关联整个服务链条的诊疗服务的机会成本进行测算，参照成本确定标准对专家门诊进行成本核算，以此为依据确定专家诊金标准的。医疗服务项目收费标准的调整，不只是解决药品和医用耗材零差率后医院的补偿问题，更应体现医护人员的技术劳务价值。
刘作林：我们现在医疗服务收费主要是按照《成都市物价收费目录》标准执行，其价格标准也是合理的。
耿庆山：随着药占比的下降，医疗服务费用必须做出相应调整。比如大型医疗设备的检查费用应该进行管控，特别是对检查结果良性率的管理，我最担心的就是“按下葫芦浮起瓢”的情况出现，药占比下去了，大型医疗设备的检查费用又起来了，这方面需要管控。
为了避免收费大涨，必须保障医务人员的劳动价值，能够体现医务人员劳动价值的费用要相应提高。可以借鉴其他国家的经验，做出与我国经济发展总水平相适应的价格机制，对医疗服务收费进行调整。另外，政府补偿是否到位，还有多少没有进行补偿，这些都需要事先了解。价格的制定远远偏离了价值规律，是一个病根子。
挑战：
好规则更需监管
医药经济报：《意见》重申要将“将公立医院补偿改为服务收费和政府补助两个渠道”，若拨款不到位该怎么办?还有哪些有助于降低药占比的措施?
陈海啸：不靠以药补医是需要有好的医疗生态环境的，需要政府、医院、药企共同营造。药占比降低及零差率等政策，肯定会使公立医院药品来源的收入消失。要想让该系列政策落地，需要完善服务收费定价机制的调整和政府补助两个主要渠道，要有配套政策及多研发和使用高性价比的药品和耗材，还要加强综合监管，对不诚信、不合理的医疗行为予以打击。
刘作林：对政府来讲，补贴支出的费用非常高，现阶段暂时很难完全实现。作为医院，只能通过提高医疗服务水平、不断开展适宜技术来解决补贴不到位的问题。
耿庆山：就我们医院而言，政府每年的补贴费用仅占医院总支出的3.2%左右，而医院要自己承担购买设备、药品和耗材以及付出人力资源成本，很难彰显公益性。
伍卫：政府对医疗机构的补偿不仅限于直接拨款，医保等支付杠杆的作用也相当重要。珠海公立医院因取消药品和医用耗材加成减少的收入中，预计有80%需通过调整10项技术性医疗服务项目价格补偿，10%通过医院加强精细化管理自身消化，10%通过财政进行补助。
医药经济报：有业内人士认为，推进临床路径也是降低药占比的途径?对于这一说法，您怎么看?
耿庆山：临床路径的制定是质量管理的手段，是标准化的操作流程，可以让所有诊疗行为有所规范，医院的医疗服务就应按照这个规范来做，通过这个工具进行费用、质量和安全管理是没有问题的。
伍卫：临床路径是针对相应疾病建立的标准化治疗模式与程序，能规范医疗行为、规范医生用药，但不一定能降低药占比。
陈海啸：以我们医院的经验，临床路径确实是一个降低药占比的有效工具。但要注意的是，临床路径是规范用药的工具，不应一概而论。若监管不给力，甚至可能借机提高药占比。总体来说，由于临床路径实施使医疗行为变得透明和可预期，若有不合规的地方更容易被发现。
■本报记者 李蕴明 郑莹莹
■编辑 慕欣
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