【助力】商保介入二次报销激活基本医保帐户
2015/9/2 医药经济报

    

     近日，安徽、江苏、青海、福建4省市的城乡基本医疗保险完全交由商业保险公司经办。这意味着，除了大病医保之外，城乡基本医保市场也有望向商业保险公司开放。

     在一些业内专家看来，商业保险机构的介入，能够提高医疗保险的运作效率，同时也可以进一步提高保障水平。

     国家卫生与计划生育委员会体制改革司副司长姚建红强调：“确实是要在以上4个省市准备相关的试点，但目前只有安徽已经启动了试点，并且完成了招标工作。基本医疗保险转交商业保险公司经办的主要目的是通过这种方式降低运营成本，提高服务效率。目前仅是试点阶段，下一步，待国家医保管理经办机制出台后才会全面推广。”

     在市场化改革的大趋势下，城乡居民基本医疗保险的市场化步伐也在不断加快。对于商保来说，随着全民医保向社会开放，商业健康险有望顺风搭车，获得更多的政策红利。

     有业内人士指出：“在目前政策环境下，基本医保、大病医保以及商业健康险有望实现联动，用更加快捷的手续来实现二次报销，从而降低患者负担。”

     实现医保二次报销

     从目前安徽试点的情况看，通过商业保险机构介入，可以有效地提升医保经办的效率，并且能够在医疗费用的管控上发挥作用，在一些经办试点地区，保险公司接手之后，实际报销费用得到了很好的控制。

     首都经济贸易大学劳动经济学院副院长朱俊生指出：“社保部门对商业保险机构介入有想法，包括大病医保方面也是，在一些试点地区，更多的是当地政府部门在大力推动，才可能有突破。”

     不过，一位来自商保的人士认为：“商保介入办理，可以降低运行成本，提升管理效率和服务质量是商业保险入局基本医保的主要目的。其中，期望最高的莫过于全面实现跨省医疗。”

     由于受到信息平台对接、各地医保制度差异等各方面因素的影响，基本医疗保险的跨省医疗步履维艰。但是，我国大型商业保险公司的异地结算系统早就实现了全国联网，相关服务网点也遍布全国。因此，大型商业保险公司经办基本医保有望突破目前全国联网上存在的困境。

     江苏省太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦认为：“目前商保界部分人士认为大病保险由商业保险机构来做，这种观念是错误的。大病保险相关政策由政府部门负责制定，商业保险机构负责协办大病保险。”

     与基本医保一样，目前大病医保基本上也是由社保部门制定政策，而商保主要是从事一些经办工作。

     根据太仓模式的经验，如果商保同时经办基本医疗保险在医保的报销形式上，患者就所需医疗费用经过城乡居民基本医保报销之后，如果自付费用达到大病保险起付标准，即可享受大病保险。这一形式被社会公众认为是医疗费用的二次报销行为，并由此产生了“再保险”的概念。

     而“二次报销”的办理如果由商保经办的话，则可以给患者降低一定的负担。太仓市人力资源和社会保障部门对“再保险”给出的定义为：社会医疗保险机构运用社会医疗保险统筹基金，通过向商业保险机构招标，引入商业保险管理优势，加强医疗保险管理，为社会医疗保险参保人员在享受社会医疗保险待遇的基础上，对发生的大额住院自付医疗费用，由商业保险进行再次补偿的补充保险。

     上述商保人士指出：“目前，针对医保的报销，医院大都设有两个窗口，一个是基本医保的报销窗口，一个是大病保险的报销窗口。前者由人社部管理，后者则由商业保险公司管理。如果基本医疗保险这部分业务也交给商业保险公司，首先，这些业务都可以集中到一个窗口办理，提高了办事效率；其次，可以全面进行异地就医，实现跨省结算；最后，可以节省相关部门的人员以及设备方面的经费支出。”

     商保释放个人账户活力

     新医改以来，中国城乡居民基本医疗保险基金规模正在不断扩大。以城镇居民基本医疗保险为例，人社部数据显示，2014年个人账户积余3913亿元。

     目前，面对3913亿元的结余资金，其在管理上并没有走上市场化的道路，多数个人账户都在沉睡。

     今年以来，多个省市开始尝试个人利用个人账户资金购买商业健康险。福州市下发《关于使用医保个人账户资金购买与职工基本医保相衔接的商业补充医疗保险有关问题的通知》，允许福州市职工医保个人账户资金用于购买商业保险。辽宁省允许个人利用基本医疗保险个人账户结余资金购买商业健康保险，并将完善企业为职工支付补充医疗保险费的企业所得税政策。

     对于商业健康险的下一步发展，我国已经出台了多项政策，中国保险监督管理委员会印发的《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》规定，医疗保险的保险金额不得低于20万元人民币。对首次带病投保的，可以适当降低保险金额。医疗保险不得设置免赔额。被保险人符合保险合同约定的医疗费用的自付比例不得高于10%。

     这一规定有望改变以往商业健康险那种“医保能报我能报，医保不能报我也不能报”的老问题，而且有望使得商业健康险成为基本医保、大病医保之外的补充保险。

     5月6日，国务院常务会议决定，借鉴国际经验，开展个人所得税优惠政策试点，鼓励购买适合大众的综合性商业健康保险。

     据了解，保监会从财政部争取到三类税收优惠：一是出台个人购买商业健康保险的税收优惠政策，二是研究减免基本医保经办的营业税，三是研究完善城乡居民大病保险业务保险保障基金政策。对于这样的政策，业内人士认为，税收优惠是促进商业健康险发展的关键杠杆，也是保险公司拓展商业险的重要动力。

     据记者了解，下一步，相关部门将联合制定对商业保险机构的考核办法，建立健全激励约束机制。

     除此之外，政府部门对于商业保险入局基本医保领域的要求不仅限于经办，希望商业保险公司向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向进行干预，增进参保人健康水平，减少发病率，从而延缓和减少医保基金未来的缺口。

     ■编辑 徐水元

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