上半年超9000亿！医药三大终端六大市场未来怎么走？
2019/9/27 18:34:00桂彪 付旭 医药经济报
根据米内网数据，今年上半年我国医药市场9087亿元规模分为三个终端，即公立医院终端、零售药店终端和公立基层医疗终端(未包含民营医院、私人诊所、村卫生室市场)。从数据看，第一终端的快速增长得到基本遏制，10年来权重比例呈缓慢下降，第二、三终端稳中有升，相信国家在医药控费、可预期增长管理方面会达到预期效果。
第一终端
引领市场
据中国卫生年鉴统计，至2018年末，我国医院按等级分：三级医院1192家(三甲医院722家)、二级医院6780家、一级医院4989家、未评定等级医院6751家。2019年上半年，城市公立医院市场销售额4446亿元，占48.9%的销售额，依然是销售费用主体。
二级医院费用增长快
今年以来，有关部门大力控制药费增长过猛的主要管辖区域就是三级医院，未来控费的力度绝不会降低。然而，这些公立医院，尤其大城市的三甲医院是医学人才汇集的高地。有数据表明，我国约80%的大病和疑难杂症都在以上医院解决，部分医疗技术已达世界领先地位。
为了解决“看病难”问题，国家相继出台不少政策，可谓力度不小，如基药目录比例(基层医院使用比例高)、国家投资基层医院(重点是社区医院)、基层医院医保报销比例更高(医保政策)、分级诊疗制度，但从医保局最近公布的数据来看，三甲医院“虹吸”基层医院病人的趋势还在加剧。
然而，根据米内网数据，2019年上半年，二级医院的医药费用增长超过三级医院，为什么？卫健委统计数据显示，2018年全国1827个县(县级市)共设有县级医院15,474所，县级医院的年平均就诊人次仅为7.69万。中国的县级医院发展极不平衡。东部发达地区的县级医院已基本被所在地的三甲医院纳入其集团旗下，成为分院或直接收购。
最近，已有国际制药巨头在县级医院市场布局，未来一些过专利期的外资或合资药，以及国内一些大型制药集团的产品在二级医院的竞争可能会加剧。
三甲公立医院地位难撼
必须指出：二级医院不是国家政策管理的真空地带，未来县域医共体政策将形成新的管理模式。6月25日，浙江发布通知，以县域医共体为单位将统一药品耗材的采购和支付，取消医共体内成员单位(基层医疗机构)的采购和支付权限，7月1日起开始过渡，12月1日正式实施，这是医共体药品及器械采购政策历史性的跨越，未来具体落地实施的过程值得药品供应链相关企业研究。
此外，卫健委医政处最近公布新计划，将提升500家中国县级综合医院和500家县级中医医院(二甲医院)为三级医院，这将对广大西部地区的医疗资源合理布局起到关键作用。
因此，未来第一终端仍将保持至少2/3的市场份额，市场引领者依然是跨国制药公司，跨国公司已经对产品布局和营销策略进行全新调整，或在中国同步上市专利新产品；或整体打包出售逐步走入产品衰退期的产品，“腾笼换鸟”重新布局。阿斯利康、罗氏、施贵宝等多个国际制药巨头今年上半年在华业绩，如产品市场增长远远领先于本土企业，依然达到2位数以上增长。
随着国家一系列政策落地，如一致性评价后的“4+7”带量采购乃至扩面，30个城市DRGs实施，受影响的依然是本土企业而非跨国公司。本土企业必须跟上国际步伐走研发之路，否则就只能靠生产微利仿制品生存。
预测未来，跨国公司相对高价的专利药将对冲本土企业仿制药进一步下降的空间，保持第一终端的增长。据笔者了解，众多跨国制药公司也做好了准备，顺应谈判入市、以价换量的要求。因此，三甲公立医院药品的市场地位很难撼动。
第二终端
加剧细化
近10年，从大量资本跑马圈地，到目前的理性市场细分，第二终端细分衍生出四大功能板块：单体药店、连锁药店、DTP药房、电商网店。电商药店的增长为40.6%，在所有板块增长中最快，今年将突破百亿元规模。
医药电商壁垒仍存
据财新智库8月4日报道，目前医药互联网零售发展最为迅速，2012-2018年复合增长率高达89.3%。2018年行业规模达661亿元(含非药品部分)，增速约为50%，其中，药品已接近百亿元规模。医药电商市场在目前的政策法规体系下，逐步进入相对平稳的阶段。
当前，医药电商最主要的网络销售平台是天猫、京东这几家，占整体销售额的70%~80%。2012年，天猫医药馆正式上线，搭建起医药电商的标准化模板。
2012-2015年，我国共诞生345家网上药店，数量增速较快，但大部分药店没有成熟的商业模式，还在不断探索盈利模式。我国医药电商尚处于成长期。2016年后，医药电商企业已经形成以1药网、健客、阿里健康大药房、京东大药房为代表的成型商业模式。
由于药品是特殊的商品，销售的同时需要高度专业化的售前及售后服务。从国家严格牌照发放的准入限制、线上专业化的药师服务到医保支付覆盖和准入等，对电商都是重大的壁垒。同时，媒体屡有少数不良电商销售假药的报道，老百姓对电商销售药品也有较大的心理阴影。
DTP药房定位狭窄
实体药店含DTP药房、单体和连锁药房。我国几大医药配送公司，如国药、华润、康德乐等旗下都有专业化、规模化的连锁DTP药房。但据笔者观察，我国现有DTP药房绝大部分针对高价特殊药品，如肿瘤治疗药品、罕见病用药等。
这些药品往往具有2个特点：首先基本是自费药品，留给流通渠道，特别是DTP药房的利润极其有限。其次，相对于OTC产品，DTP药店所服务的人群、疾病具有复杂性和特殊性(可能还不能是针剂)，涉及的药事服务要求更高。
这些药品的特点，站在患者和药房的角度看，客观上都存在难点和痛点。目前DTP药房的功能定位成了非医保药物的院外药房。另外，DTP药房顾名思义就是直接面对患者，但国内DTP药房定位的初衷及服务软件和国外真正意义上的DTP药房相距甚远。
由于一致性评价问题，有些本地企业将销售从第一终端转移至第二终端，于是出现部分第二终端的药价比第一终端贵的现象。但药店如能提供更多服务，常规药价格比医院略高但更省时方便，老百姓是可以接受的，这也是DTP药店的发展方向。毕竟对于常见病和多发病，老百姓“久病成良医”，具备选购普通药物的基本常识。
让药店有利可图
然而，药店所能提供的药学服务依然短缺。据报道，截至2019年6月底，配备执业药师的社会药店数量为34.47万家，而社会药店的总数为49.47万家，配备执业药师的社会药店占比仅69.7%。其中，还有很多“挂证”的情况。
目前，我国药店的利润不能支撑执业或专业药师薪资也是事实。笔者认为，加拿大的医保经验值得借鉴：对于非住院的小毛病，仅报销医生挂号费和检验费用，药费必须全自费。反之，如果病重需住院，在院的所有费用包含药费均可报销，甚至包括院内的膳食费用。加拿大在店执业药师需要大学本科以上学历，收入完全是中产阶级水平。
综上所述，第二终端加强软件建设，并随着医保结算许可覆盖增加，做好和第一终端产品差异化经营补缺，增加常见病、多见病所需的普药，未来增速依然将快于第一终端。数据显示，2016-2018年，第二终端的增长幅度虽然下降，但依然高于第一终端的增长。我国未来不管以何种形式将医和药分开，药店不赚钱毕竟不符合世界潮流。
第三终端
动力十足
近10年来，第三终端增长最快，明年接近1000亿元规模已没有大悬念。第三终端以治疗常见病、多发病、慢性病的普药销售为主，但发达地区和欠发达地区、城市和农村的差距非常大。这个差距不仅表现在建筑结构良莠和医疗设备等硬件方面，还包括医护人员的资质和培训，如上海的社区医生学历至少大专以上，研究生学历也不在少数。且医院的用药政策监管也不尽相同，发达地区纳入招标采购，不存在监管空白点。
目前，部分本土企业的竞争已经渗透第三终端，但存在商业配送、用药体量小、远离中心城市地区医疗人员治疗理念落后、营销推广成本高昂等问题。而发达地区的公立基层医院，尤其是大城市的基层医院经过几年改造升级已经彻底改变了原来“平房、板凳、一张报”的落后硬件。
8月13日，卫健委医政医管局公布将在115个城市成立医联体计划。上海已先行一步，如上海仁济医院在长三角率先成立跨省医联体，将仁济医院的优质医疗技术输出下放到邻近二三线城市，未来基层医院的硬件升级和医疗技术的向下充实，这“一升一降”将是医疗分诊的技术保障。加之，国家合并中央和地方医保目录，缩小了用药的地域差异，不难看出国家医改政策强度和配套力度的统一和落地。
然而，第三终端也不是单纯的“蓝海”。如果没有从根本上“以解决基层患者的常见病、多发病为生产、研发和营销的目标”，生产高质量并符合第三终端需求特点的药品，还误认为第三终端监管少，有政策空白点或盲区，用以前的老套路搞营销依然是死路一条。
背景
产业需求基本面长期利好
2019年是我国40年改革开放走向纵深、深耕的新起点。医疗领域的改革被认为是改革最困难的领域，因此医药市场变化可看作医疗改革成败的晴雨表。
40年来，中国医药市场规模成为世界第二，明年超过2万亿元人民币的市场规模已是大概率事件，这里还未计算工业及原料药出口2个端口。
从增速看，本世纪的第二个十年，终端市场也几乎翻了一番，但规模增速过快，对国家医保支出承载是一个严峻的挑战。回顾近几年增速，今年上半年是近10年来最低，几乎接近我国今年GDP的预计值。这是国家各项政策管理逐步到位的体现，表达了管理层要使药物回归真正临床治疗需求的决心。
分析中国三大终端的市场规模，要先看市场基本面。人口老龄化、城镇化、生活快节奏化、疾病谱呈现慢性病化成为未来医疗需求的导向。慢性病、肿瘤是威胁我国各层次居民健康的头号杀手。据国家人口统计部门的数据，我国人口城镇化已达50%以上，东部发达地区更高，已初步形成几大城市群的趋势。随着这“四个化”的扩大，心血管、肿瘤、老年退型性疾病等慢性疾病的比例还在增长。
生活节奏加快、生活西方化等对年轻人的影响较大，以高血压为例，2015年18岁以上患病非常多见。肿瘤发病率尽管和西方国家相比不算太高，但中国人口基数巨大，绝对数量是世界第一。
可以预测，未来老年人口进一步增加、寿命延长，慢性病和肿瘤依然是药品需求的基本构成。随着医疗科学技术的进步和发展，越来越多的肿瘤会成为带瘤生存的慢性病。如我国早期乳腺癌的5年生存率在东部发达地区已达80%以上。因此，我国医药产业需求的基本面将在未来长时间利好，医疗健康产业中的生物制药产业将成为未来10年我国经济发展的支柱产业之一。
从医保覆盖面看，20年前，除城市有工作或有工作退休人口外，非城镇户口人群基本没有医保。笔者查阅中国卫生年鉴发现，过去10年，我国完成了城镇居民基本医保、城镇职工基本医保、新农合医保的全方位覆盖，受惠人口达95%以上。近年来，又补充了大病医保，基本完成了医保人群覆盖达95%的宏伟目标。从这个意义上讲，中国完成了解放后最大的国民健康福利计划。
点评
三大终端各具亮点
对部分企业而言，2019年的医疗市场被戏称为是过去10年最差的一年，但同时被认为是未来10年最好的一年。
中国是制药大国，但绝不是制药强国，从近2万亿元规模的市场看，中国本地药企在过去10年还没有真正意义上的基于公认重大基础医学理论突破的一类新药上市，药物研发能力和研发创新的环境都不及韩国和日本。仿制药也才刚开始一致性评价。中国低水平的大量重复仿制是市场恶性竞争的深层原因，但“以药补医”也许是这一切的根源。
第一终端依然是国家重点控制药费增长过快的核心终端。国家要把医药增速过快、过度用药、滥用药，以此进行利益侧支循环输送等问题逐步取缔。国际制药巨头逐步摒弃了在中国实现专利过期药剩余价值的意图。全球新药在中国同步上市是未来外企在中国的生存之道，这也将是第一终端的增长亮点，同时价格谈判制度，药品专利过期后价格回归仿制品价格是保持第一终端药费合理增长的关键，而医改政策会在更好的落地性、配套性方面加大力度。
第二终端将继续分化重组，理性回归，朝着方便、补缺的方向发展，市场一定会孕育出更好的服务和盈利模式下的细分或分化。
第三终端未必是“蓝海”，未来竞争将加剧，目前依然存在单体医疗机构体量小、商业配送难、营销费用大几个瓶颈。医联体将是第三终端基层医院快速发展的方向。
■编辑 范晓艳
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