流感高峰来临，玛诺苏?阿比多尔一马当先
2019/12/31 21:27:08 医药经济报
据WHO报告显示，流感病毒每年可导致5%~10%的成人和20%~30%的儿童发病，其中重症病例达300万~500万例，死亡病例29万~65万例。随着天气日渐寒冷，流感高发季已经来临，CDC 2019年第50周周报显示，我国南北方省份流感活动水平持续升高，流感疫情报告数明显增多，大部分省份已经进入今年的冬季流行季，医院呼吸科和儿科急诊患者人满为患。
全国流感疫情分布图
2019年4月以来，国家流感中心对21株甲型H1N1、43株A(H3N2)亚型和78株B型流感毒株耐药性监测显示，所有甲型H1N1和A(H3N2)亚型流感毒株均对烷胺类药物耐药；1株甲型H1N1毒株对神经氨酸酶抑制剂的敏感性高度降低。随着流感季节性高峰的来临，流感防控形势日趋严峻。
危害性不容小觑
患者和隐性感染者是流感的主要传染源，常见潜伏期为l～4 天(平均2天)，从潜伏期末到发病的急性期均有传染性。流感病毒主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品接触而传播。流感患者或无症状感染者说话、咳嗽、打喷嚏时会喷出带有流感病毒的飞沫，吸入飞沫就可能被感染。接触了含有流感病毒污染过的日常用品，如碗筷、水杯、电话等，再接触自己的口鼻，也可能感染。
流感在19世纪末和20世纪初曾引起致死性大流行。流感的特点是传染性极强，极易造成大规模流行，如诊治不及时，可能出现并发症，严重者甚至出现死亡。据世界卫生组织(WHO)估计，全球每年因流感死亡的人数多达65万人，远高于车祸死亡数据。据专家估计我国年流感发病人数在7000万以上，大约有700万人会发展为危重症。无论从生命质量还是医疗花费来说，这一数字都应引起重视。
流感流行季节儿童的感染率和发病率通常最高，可有超过40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。流感患儿发生并发症的高危因素包括：年龄<2岁、长期接受阿司匹林治疗、病态肥胖(即体质量指数≥40)以及患慢性呼吸、心脏、肾脏、肝脏、血液、内分泌、神经系统疾病和免疫缺陷病。儿童流感最主要的并发症是肺炎，其他并发症包括急性支气管炎、心肌炎、脑病、脑炎和肌炎等。据专家介绍，甲型流感病毒尤其是H1N1、H3N2引起流感相关性脑病最常见，也可见于乙型流感病毒感染。流感相关性脑病预后较差，病死率约为31.8%，致残率为27.7%，约40%患者的死亡是由于神经症状出现2天内发生多器官功能衰竭迅速进展而致。
如何确诊流感
流感流行初期，单纯型流感和轻型流感的诊断并不容易。因流感的临床并无特异性，与许多急性发热伴有呼吸道炎症的疾病相类似，易误诊为普通感冒，故往往有赖于实验室诊断。主要包括病毒核酸检测、病毒抗原检测和病毒分离培养等。
病毒培养：病毒培养一直是流感病毒鉴定的金标准，可以进行后续的抗原耐药监测实验。但是由于耗时费力(3~5天)，并且对技术人员的要求相对来说较高，对环境要求也很高，所以在临床诊断中无法大规模使用。
病毒抗原检测：比较常用的是胶体金抗原检测，它利用具有高度敏感性的单克隆抗体来检测鼻咽拭子标本中的甲型和乙型流感病毒，这一方法速度快，10~15分钟即可得到结果，但准确性较低，不能作为病毒阴性的诊断标准。而流感病毒抗原性高度易变，容易发生抗体/抗原不匹配而产生假阴性。不同流感类型之间还可能存在交叉反应，影响检测的特异性。并且流感病毒人群感染率高，特别是季节性流感，大部分人群体内已存在较高水平的抗体，增加了结果判定的难度。如果免疫缺陷患者是流感感染的高风险人群，而这类患者的抗体产生不足，无法有效诊断。所以，目前抗体检测的方法未被作为确证的依据。
病毒核酸检测：病毒核酸检测敏感性高，虽然可以用于早期诊断，但检测费用高昂，加重了患者的负担，而且许多医疗机构不具备核酸检测设备，甚至需要送到疾控去检查，耽误疾病治疗时间。
加强早诊早治
基于临床上目前仍缺乏快速、简便、准确、价低和适合普通患者普及的检测方法，而对于流感的治疗又是一个时限要求高的疾病，流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，且尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短病程，降低重症流感的病死率。因此，对于流感的防治，原则在于“早”字。临床拟诊的条件就是“流感样病例+流行病学史”。此外，卫健委发布的《医务人员流感培训手册2019版》也强调应重视流感疑似病例。
北京地坛医院感染中心的主任医师蒋荣猛提醒，流感病毒每8个小时就会在体内复制1代，复制速度很快，一定要早发现。流感流行季节，在缺乏其他实验室判断依据的情况下，只要符合流感样病例条件，就有药物治疗的指征。
抗流感药物选择与治疗
那么，流感病毒是通过何种途径来袭击宿主细胞的呢？流感病毒包膜上镶嵌的两种刺突样糖蛋白向外突出，一种是血凝素(HA)，另一种是神经氨酸酶。流感病毒通过包膜上血凝素和宿主细胞包膜吸附并融合进入细胞，再通过病毒复制装配，从宿主细胞中释放，再大量感染周围其他的细胞。因此，抗流感病毒的关键就是首先阻止病毒进入宿主细胞；其次是抑制病毒的复制及传播。如同时提高机体的免疫功能，可起到标本兼治的作用。
流感是全人类共同关注的公共卫生问题，且中国流感的发病率逐年增加，但目前抗流感药物耐药率却越来越高，因此急需一种新药来为流感防治提供更多的选择。我国目前上市的抗流感药物有血凝素抑制剂、神经氨酸酶抑制剂和M2离子通道阻滞剂三种。其中，M2离子通道阻滞剂对目前流行的流感病毒株全部耐药，临床上已经不建议使用，神经氨酸酶抑制剂可有效遏制病毒从细胞膜上释放，但不能阻止病毒复制。随着神经氨酸酶抑制剂的大规模使用，已出现较多耐药报道。
阿比多尔是目前唯一的血凝素抑制剂，通过抑制病毒表面的血凝素，阻止病毒在宿主细胞表面吸附内吞、融合，阻止病毒进入，从而阻断病毒复制，将病毒拦截在细胞外，因此，阿比多尔抗病毒机制先人一步。且到目前为止，国内外均未出现阿比多尔耐药性的报道。阿比多尔被俄罗斯国家药典委员会推荐用于成人和儿童甲型和乙型流感病毒的防治。阿比多尔在治疗流感的同时还能够诱导干扰素的生成、提高机体免疫力。对呼吸道合胞病毒、副流感、鼻病毒、冠状病毒等其他急性呼吸道病毒感染均有抑制作用，也可用于慢阻肺、病毒性肺炎等。在病原学不是十分明确的情况下，显然阿比多尔能有更多的获益。
除了使用抗病毒药物外，还可以采用一些中成药治疗流感，常用的中成药有疏风解表、清热解毒类，以起到对症治疗。
虽然季节性流感病毒疫苗可以预防感染，但因抗流感病毒在传播的过程中，可能因为基因突变所产生的抗原性变异，及原有的抗体对产生了抗原漂移的病毒结合力下降而失效，因此，药物预防和治疗流感为一种安全有效的方法。
■吴琼
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