SLE患者挑战下一个十年生存权，生物制剂扭转“拐点”
2020/5/24 13:58:07 医药经济报
近期，中华医学会风湿病学分会主导发布了《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》(以下简称“2020版指南”)。此次更新是继2010年中华医学会颁布《系统性红斑狼疮诊断及治疗指南》后，十年来首次更新。
2020版指南显示，我国有近100万系统性红斑狼疮(SLE)患者，患病率居世界第二。目前，患者10年生存率达89%，但25-30年生存率骤降至30%，患者“下一个十年”的生存成最大挑战。
北京协和医院内科学系主任、北京医师协会风湿免疫分会以及内科分会会长张奉春教授解释说，近年来，虽然新药物、新治疗方法的出现，SLE患者的远期生存明显改善，但伴随生存延长而出现的问题是疾病的反复复发、缓解及组织器官的损伤积累，而组织器官的不可逆损伤不仅会严重影响SLE患者的生活质量，也是最终导致SLE患者死亡的重要原因。
张奉春教授指出，SLE治疗不佳主要原因是可用药物有限。
从过去的非甾体抗炎镇痛药到糖皮质激素，再到以环磷酰胺为代表的免疫抑制剂的广泛应用，SLE患者预后有了很大改观，但传统的免疫抑制剂虽然可以缓解病情，可其继发的感染和药物毒性却限制了临床应用，针对SLE发病机制中某一环节的生物制剂成为治疗的主方向。
感染死亡居首位
2020版指南显示，中国SLE患者占到了全球1/4，女性明显高于男性，男女患病比为1:11~12，以育龄期女性多见，尤其是15-45岁的育龄期女性。
一项荟萃分析显示，SLE患者长期生存率在1950年代至2000年代之间有所改善，5年生存率从74.8%增至94.8%，10年生存率由63.2%增至91.4%，但是SLE患者的死亡风险仍然是普通人群的2倍。
张奉春坦言，从现阶段临床诊疗情况来看，SLE仍然是不可治愈的疾病。虽然新治疗方式延长了患者的生存期，但15年生存率是一个“拐点”。15年后，患者出现危险的情况明显增加，这和我们现阶段的药物使用有直接关系。
他指出，传统药物治疗过程中，很大一部分患者并不能完全缓解，少部分患者即便能完全缓解，在1-5年内也会再复发，患者一旦复发对药物的反应会大幅降低，给治疗带来很大挑战。而长期大剂量使用传统SLE治疗药物也会诱发和加重感染，以及发生肝功能损害、骨髓抑制、眼底病变等不良反应。
2018年，我国报道的一项为期10年的全国性多中心全国队列研究对SLE死亡原因的分析表明，导致SLE患者死亡原因依次为感染、肾脏受累、狼疮性脑病、心血管疾病、多器官衰竭、脑血管疾病、肺部受累和肠道出血，癌症和肝脏受累等。
传统治疗方案下，有将近60%的患者持续活动或者疾病反复复发，我国CSTAR队列研究随访数据显示，半数以上的SLE患者存在器官受损。
张奉春教授也指出，“60-80%的SLE患者可有肾脏受累的临床征象，表现有蛋白尿、血尿，或伴肾功能不全(即狼疮性肾炎)。感染、肾脏受累是中国SLE患者主要死亡原因之一，且患者感染人数比例呈上升趋势。”
针对性药物有限
近年来，随着生物制剂、靶向药物的问世，给临床很多难治性疾病带来了希望，但针对SLE开发的药物非常有限。
张奉春坦言，临床上治疗SLE的药物几乎都是在“捡漏”。如免疫抑制药物更多的是用来治疗肿瘤，或者说治疗器官移植，用它来抑制癌症细胞和免疫不产生排异反应，结果正好SLE属于免疫病中的免疫紊乱，所以用这些药物往往都会有效。
纵观FDA获批数据，我们不难发现，近60年唯一批准治疗SLE的生物制剂仅有贝利尤单抗。
2020版指南指表明，在难治性(经常规疗法治疗不佳)或复发性 SLE 患者中，使用生物制剂，能够较为显著地增加患者完全和部分缓解率，降低患者疾病活动、激素使用量和复发率。
贝利尤单抗作为一种重组人IgG1单克隆抗体，可阻断可溶性B-淋巴细胞刺激因子(BLyS)与B细胞上的受体结合，抑制B细胞(包括自体反应性B细胞)的存活和B细胞分化为产免疫球蛋白浆细胞，从而减少血清中的自身抗体。
张奉春教授牵头，包括中国、日本和韩国在内的大规模临床研究显示，对于活动性SLE患者，治疗52周后，与常规治疗相比，加用贝利尤单抗的治疗组复合应答率(SLE Responder Index,SRI)显著升高，严重复发风险显著降低50%，同时显著降低累积激素剂量。但其在中国人群中长期的安全性和有效性还有待更多研究验证。
“生物制剂同传统的皮质类固醇激素及免疫抑制剂相比，最大的优点在于它们能够选择性地抑制自身反应的淋巴细胞，对机体正常免疫功能没有明显损害。”张奉春教授表示。未来十年，恰逢“健康中国2030”的决胜10年，而生物制剂的出现，有望成为狼疮患者下一个十年生存率的“拐点”。
呼吁适时进入医保
张奉春教授强调，SLE治疗的短期目标以控制疾病活动、改善临床症状为主，目的是达到临床缓解或可能达到的疾病最低活动度，尽可能的在早期减少器官损害。治疗长期目标的核心在于预防和减少复发。通过药物方案的调整，减少药物不良反应，预防和控制器官损害，降低病死率，提高患者生活质量。
2020版指南也提出，SLE治疗应遵循早期、个体化治疗，最大程度延缓疾病进展，降低器官损害，改善预后的原则。且首次推荐了包括贝利尤单抗等生物制剂的使用，提出 “使用生物制剂能较为显著地增加患者的完全和部分缓解率，降低疾病活动度、疾病复发率及减少激素用量。”
据了解，虽然生物制剂在临床使用中表现优异，但由于价格较高，很多常规治疗不佳的患者，由于经济问题也很难受益。
2018年，在对上海红斑狼疮患者的调研发现SLE患者每年直接医疗支出3.4±7.3万元。
“目前，医保目录的用药尚不能满足SLE临床治疗需求，SLE患者需要长期服药、定期随诊。”张奉春教授呼吁，为减少患者断药的风险，以及减轻患者沉重的经济负担，需要决策相关者关注SLE的用药需求，从政策层面为患者提供长期有利的治疗保障，助力患者生存希望。
■古月
政策、热点、干货
全都有!
扫码加小编
邀你入群
www.yyjjb.com.cn洞悉行业趋势长按关注医药经济报
《医药经济报》学术公众号聚焦肿瘤学术前沿长按关注免疫时间
http://weixin.100md.com
返回 医药经济报 返回首页 返回百拇医药