走进非洲——用那些“环”挽救那些人
2018/9/4 0:01:00 秦朔朋友圈
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这是秦朔朋友圈的第2194篇原创首发文章
“赞比亚遍地是黄金!这里就像中国上世纪的八九十年代，只要你愿意投资，愿意开发，到处都是机会。”在离中国1万多公里的赞比亚首都卢萨卡，我和大学同学Sandy相聚时，他兴奋地说。
Sandy是2013年和现在的老板一起到赞比亚创业的，他们有非常艰难的开始，但凭借着资金、人脉和中国人特有的聪明、勤奋，经过四年多的打拼，他们在赞比亚拥有了自己的酒店、房地产和农场，在越来越热闹的中非交往中，也成了民间经贸联系的代表。
“你来赞比亚做什么？”他问我。
“看非洲兄弟割包皮。”我说。
“割什么？”他瞪大眼睛。
“你没听错，是包皮……”我说。
为什么是包皮？
赞比亚是中国在非洲大陆的老朋友，从卢萨卡卡翁达机场外抬眼望去，满眼都是中国企业的广告牌。赞比亚国家博物馆专门有一部分介绍“中赞友谊”，赞比亚国父卡翁达和毛主席的照片依然高挂。Sandy告诉我，江西是赞比亚的基建对口援助省，河南是赞比亚的医疗对口援助省，这些都是中非间官方的合作。
| 赞比亚国家博物馆中的中赞友谊
“民间的交往更紧密，主要是商贸，中国人在这边投资的很多。”Sandy说，目前赞比亚有大约5万左右中国人，除了江西、河南籍的，还有福建福清人，“卢萨卡街头大大小小的商场、超市、中国城，几乎都是福清人建设的。”
| 卢萨卡机场旁边的中国园区广告牌
其实，中非民间的交流，早已不限于经济往来。我们跟随盖茨基金会支持的北京大学“全球健康与发展创新报道项目”来到赞比亚，主要见证的是一场来自中国的包皮环切手术的变革。我补充道。
“为什么是包皮？”Sandy不解地问。
这一切源于一项新发现。2007年，世界卫生组织(WHO)宣布了一项临床研究结果，切除包皮可以让感染艾滋病的风险降低60%以上。因为包皮环切可以破坏包皮上艾滋病毒生长感染的环境，也能大大减少女性感染生殖器疾病的可能。这一发现被评为2007年十大科学发现之一，在医学界，包皮环切被称为是预防艾滋病的“外科疫苗”。
随后，一项由WHO推动男性包皮环切计划(VMMC)在撒哈拉以南的非洲展开，为了让各国艾滋病感染率下降，各国争相设立割包皮的目标。以赞比亚为例，根据赞比亚卫生部临床护理与诊断服务部门副主任丹尼尔·马卡瓦(Dr.Daniel Makawa)介绍，他们的目标是到2021年为200万赞比亚男性割掉包皮。WHO希望在2021年前，为14个平均艾滋病感染率超过15%、同时没有割包皮传统的非洲国家的2700万男性割掉包皮，如果能够实现，将会减少340万新发感染者。
这对饱受艾滋病困扰的非洲各国来说，不啻于上帝的福音。
根据WHO的官方数据，非洲地区2016年有2560万艾滋病毒感染者，还占全球艾滋病毒新发感染总数的近2/3，目前非洲每天仍有超过5500人感染艾滋病。赞比亚也是艾滋病高感染国家，目前全国有超过120万感染者，约占人口的8%。由于卫生条件所限，赞比亚艾滋病病毒感染率在过去十年中几乎没有得到有效控制，根据联合国艾滋病规划署的报告，2007年成人患病率为12.8%，2016年患病率仍有12.4%。
他们将希望寄托在这场轰轰烈烈的割包皮运动上!
| 赞比亚关于包皮环切的宣传图片
在中国，割包皮是泌尿科医生练手的门诊小手术，但在非洲，要想安全地做一个简单的包皮环切术也会因为卫生环境、医疗条件等种种问题难以实现。在乌干达，全国只有13名泌尿科的医生，在赞比亚，一个只有四名医护人员的卫生站可能需要为三四万人服务，繁重的门诊让他们忙得焦头烂额，哪有时间来做包皮环切？赞比亚的VMMC第一阶段，希望在2012年至2015年完成200万例包皮环切术的90%，但事实上，截至2017年底，他们才完成22%的量。“我们缺少能做包皮环切手术的医护人员、技术和可靠的设备。”丹尼尔·马卡瓦说。
如何使得手术更加简单易学且安全，成了推动“非洲割包皮运动”的关键。而这个关键，与2002年远在中国芜湖的一场包皮手术密切相关。
为什么是商环？
2002年2月，一次因为反复龟头炎而不得不做的包皮环切手术彻底改变了芜湖商人商建忠的人生轨迹。医生给他用的是当时最先进的激光包皮切割手术，但手术过程非常痛苦，术后的恢复也很慢，不得不在医院躺了两个星期。
这次痛苦的经历商建忠以后反复提起，也被认为是他发明商环(原来叫“圣环”)最初的原因。躺在病床上的他苦思冥想，能否用创新的手术方法，来减少割包皮男人的痛苦呢？
商建忠早年是一个木匠，1981年他顶父亲职进入芜湖市勘测设计院成为一名城市测绘员，这是典型的理工男的工作。此外，他更是一名商人，对于机会有敏锐的嗅觉——以中国7亿男性来算，就算只有1%切包皮，如果都用他发明的手术器械，那也是一个数百亿的市场啊，现在不都在说创业就要找一条宽赛道吗？
商环的设计思路是运用机械哈夫原理，通过内环和外环吻合后，阻断包皮远端的血流，使其缺血性坏死，自然脱落，促进包皮切口愈合。这一设计的独特之处在于，手术者只需要局部麻醉，免除了传统包皮切割手术大量出血及术后伤口缝合带来的感染风险，而且效率高。
产品设计出来后，商建忠先是在动物身上做了9例试验，证实有效后又在身边的朋友身上试验。2006年，商环获得安徽省食品药品监督管理局颁发的国家二类医疗器械生产许可证和产品注册证书，正式走入国内市场。
但一开始商环在国内的推广就不顺利。彼时，中国民营医院刚刚开放不久，各地如雨后春笋般的男科医院、公立医院外包的泌尿科等，给人们推荐的是高价格韩式美容割包皮，民营医院、诊所包皮割到一半要求加价的各种丑闻不断见诸报端，不管是公立医院还是民营诊所，都没有动力采用更加“安全、微创、简便、美观”的商环。商建忠不得不带着自己苦心孤诣的发明辗转于投资公司、医院、各类男科医学研讨会，求着医学界的大佬们给一个机会做展示。
或许是冥冥之中自有安排。正好是那个时间点，碰到了一些对的人，商环便成为中非之间民间交往的“大使”。那个时间点，正是2007年包皮环切被WHO证实能够有效预防艾滋病；而那些对的人，则是将商环推向非洲的美国康奈尔大学显微外科的李石华教授和盖茨基金会。
走进非洲
在长达十年的时间里面，李石华教授一直在为商环“正名”。
李教授与商环的缘分结于2007年，那会儿商建忠正抱着自己的发明到处敲门，希望能得到中国的男科大佬们的认可，他甚至千里迢迢跑到海南博鳌，希望能与当时正在关注艾滋病的世界首富比尔·盖茨见上一面。但缘分就是个奇怪的东西，他没有见到美国首富，却意外在另一个场合见到了美国顶尖显微外科专家李石华。
李石华出生于医学世家，其曾外祖父是国立中正医学院的创办人，父母皆是医学专家。他在国内被称为中国显微男科的“普罗米修斯”，为国内男科的建设带来了火种。他戏称自己的人生是三段——“走进美国、回到中国、走进非洲”，最后一段与非洲结缘的媒介即是商环。2007年12月8日，李石华在上海仁济医院访问时，商建忠把这一当时被称为“圣环”的男性包皮环切器械及宣传资料给了他。听完商建忠介绍，他震撼了，打电话给当时的中国男科协会会长，称“这将是中国男科学会这半个世纪以来最有意义的一件成果”。
但那会的商环还太粗糙，特别是在临床数据方面，很多数据不严谨、不完整。李石华也能理解，毕竟商建忠并不是专业的，而检验商环是否安全可靠就成了他的使命。
李石华认为，临床数据和技术能否通过反复和独立的验证是关键，因为与公共卫生相关的良好临床数据和科研设备必须始终具有安全性、可重复性、有效性、可接受性、可靠性、道德伦理可敬性，能够通过反复独立的验证。此外，如果能经济实惠那就更完美了。
为了能够得到独立准确的数据，李石华组建了一支独立的中国商环包皮环切临床多中心研究小组，团队中既有来自中国的专家，也有来自美国的专家，他们分别在各自的领域承担独立的研究，而且完全是没有报酬的。从2009年6月开始，李石华教授团队先后在宁波第一医院、芜湖弋矶山医院设立了“商环技术国际培训班”，来宁波、芜湖学习的有美国、日本、英国、韩国、马来西亚、俄罗斯、巴西、赞比亚、肯尼亚、乌干达、埃及、伊拉克、南非等50多个国家和地区。从2009年到2012年，团队先后在肯尼亚、乌干达、赞比亚等七个RCT多国临床中心完成近4700例针对商环的大规模临床试验，他们的目的只有一个，证明商环可以大规模且安全地适用于非洲。
“目前商环已经在中国和非洲实施了超过100万例手术，没有出现过一例恶性不良反应事件。十年中，全球数据证明中国商环的确非常安全。”李石华教授说。
| 刚做完手术的李石华教授(左二)
除此之外，商环作为包皮环切手术器械的优势也显现出来。在李石华看来，这显而易见。安全、简便、易学，无需全身麻醉，无需缝合，无需金属夹子，疼痛少，出血少，无需电灼，并发症更少，伤口愈合快，创伤更少，外观满意度高，成本低且一次性使用。在中国，使用商环做包皮环切手术最快的纪录保持者是昆明市儿童医院泌尿外科副主任医师游海，“传统手术需要20多分钟，使用商环操作，如果熟练的话，1分钟以内就搞定，而且不会出血，也不会出现不良反应。”游海表示。游海也是李石华的中国商环包皮环切临床多中心研究小组成员。
时间就是生命，即使是在赞比亚，稍加培训的医生也能在四五分钟内完成商环手术，其效率是传统手术的四五倍，这对缺少医生的非洲国家来说至关重要。
李石华团队的独立临床数据非常宝贵，也得到了盖茨基金会的重视。2009年开始，盖茨基金会开始支持李石华团队的独立临床试验，并帮助商环完成了WHO的组织数年的反复论证和二级升级审查。比尔·盖茨也亲自参与到这项工作中来，2012年3月份，比尔·盖茨前往非洲赞比亚的商环临床应用基地，向当地医生了解技术细节，并询问了病人的临床感受。4月，在美国斯坦福大学的演讲中，比尔·盖茨再次将商环作为典型的创新案例，向全校师生介绍。5月29日，比尔·盖茨在北京与商建忠会见洽谈。在2007年与世界首富擦肩而过后，商建忠终于见到了一直在背后支持自己的美国人。
| 比尔盖茨访问商环基地
“没有李教授和基金会的支持，商环永远也走不到今天。”商建忠的女儿商晶晶在谈起李石华和盖茨基金会的支持时说。据介绍，从2009年开始，盖茨基金会已经为商环项目投入了超过1400万美元的经费。
就在我们到达卢萨卡的第三天，盖茨基金会委托的商环项目推广团队Akeso正与赞比亚卫生部传染病研究中心(CIDRZ)一起培训本土的医护人员，24名来自赞比亚各个省的医护人员参加了这次培训。
“从2009年至今，已经有1200多名非洲医护人员接受了商环手术的培训，未来6个月，我们将完成2500人的培训。”Akeso的首席培训师DR Zulu说。来自赞比亚的DR Zulu和来自肯尼亚的MR. Jairus都曾到中国参加培训，他们是李石华教授为非洲培训的第一批使用商环的医护人员，是本次培训最主要的导师。
| MR. Jairus在培训医护人员怎么用商环
经过培训的本土医护人员将进行1000例商环手术，评估商环的安全性和有效性，在今年的主动监测国家中，除了赞比亚，还有乌干达、莫桑比克、马拉维。一旦主动监测环节完成，商环将有望进入各国政府采购名单。
一切都似乎意味着，上帝已经为这项由中国民间科学家、美国的基金会与世界顶级医学专家共同推动的中非合作打开了一扇前景光明的大门。
机会与挑战
“一旦非洲国家开始大规模采购商环，将能极大地舒缓我们在国内面临的窘境。”在卢萨卡，观摩完商环培训的商晶晶长长地舒了一口气。
这的确是一个非常好的机会，不过现阶段商建忠和他的商环的处境并没有太大的改善。在国内，闻风而动的山寨仿造品不断出现，正在挤压商环的市场，每年的包皮环切手术中商环的占有率不到10%，目前商环的每年销售大约在20万个左右，利润只有200万，还基本来自政府补贴和税费奖励。
“市场给我们的时间可能只剩下两三年，你在努力，市场上的竞品也同样在努力，而对那些仿造品来说，没有其他的费用，只需要价格更低，折扣更优惠，就足以打赢这场战斗。”坐在我面前，商晶晶略显无奈地说。作为一家只有一个产品的小企业，他们无论是资金、人才还是国际化的理念，都缺乏，而且都难以在短时间内补足短板。
不仅仅是国内，在非洲市场，商环也并不是没有竞争。2015年与商环同时获得WHO预审核的PP环早已开始了主动监测临床试验，如果不是因为去年底在卢旺达出现PP环感染破伤风致死事件，商环在非洲的市场可能也将面临激烈的竞争。“PP环的政府公关能力、市场营销能力是商环团队无法企及的，我一直建议商总他们加强这方面的能力建设。”盖茨基金会前北京代表处首席代表叶雷说。
商环推广的重要参与者李石华教授，一开始也面临着很多的质疑和不理解，比如他作为一个医学专家为什么这么热心积极推广商环，是不是有什么利益？他一开始也不好过，但后来就释然了，并引用圣雄甘地的话自我勉励：“首先，他们忽视你；然后他们嘲笑你；然后他们与你战斗；最后，你赢了。”(First, they ignore you; then they laugh at you; then they fight with you; then you win.)
李石华教授的另一个挑战是如何让中国坦然面对艾滋病。在中国，艾滋病持续跃居中国传染病死亡病例之首，中国艾滋病防治处于关键时刻。根据中国疾病预防控制中心流行病学首席专家吴尊友的数据，2016年中国新发现感染者和患者94.7%是性传播，其中异性传播占67.1%，同性传播占27.6%。
“医学的最高境界是预防。中国艾滋病传播的现状，对商环来说，对中非合作来说，都是机会与挑战。”李石华说。
临回国，李石华教授在我们的微信群里分享了一个小故事：一位大叔养了两条鱼死了，悲伤不已，他不想土葬，他说想给他们火葬，把鱼灰撒到海洋让他们回到母亲的怀抱。谁知道那玩意儿越烤越香，后来，他就买了瓶啤酒……
“很多人，走着走着就忘了初衷!”他感慨。
好在，一切都在继续，一切都在改变。在乌干达瑞凯临床基地，李石华和他的合作者，昆明儿童医院游海教授创造了一个医学记录，2018年6月13日，一个刚出生三天的小男孩成功地完成了一例包皮环切手术，而用的就是商环。
“李教授、盖茨基金会和商环的发明者，他们都是有大爱的人。”Sandy由衷地说。
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